Lupus Eritematoso Discoide

• La prevalenza di DLE varia da 9 a 70 casi per 100.000 abitanti.
• L’incidenza del DLE è 3-5 volte maggiore nei gruppi etnici asiatici e neri rispetto ai gruppi etnici bianchi
• Prevalentemente colpisce le donne con un rapporto femmine-maschio di 3:1.
• Molti sviluppano il quadro patologico tra i 20 e i 40 anni di età.
• Le lesioni orale sono presenti in circa il 20% dei pazienti affetti da DLE.
• La presenza di lesioni orali in pazienti con DLE in assenza di interessamento cutaneo è molto raro, rappresentato solo dal 10% di casi.

• La presentazione più comune del lupus cutaneo cronico è il DLE, che può presentarsi come tipo localizzato (80%) con lesioni che si presentano sul viso, sulle orecchie e sul cuoio capelluto.
• Il DLE disseminato (20% dei casi) si presenta con lesioni sopra e sotto il collo ed è associato ad un aumentato rischio di progressione al lupus eritematoso sistemico.

Lesioni cutanee:

• Nel DLE le lesioni cutanee sulle aree esposte al sole del viso e del collo si presenta con eritema anulare e ipercheratosi follicolare. È stata descritta una caratteristica placca con motivo a farfalla sopra l’area malare del viso e il ponte del naso.
• Le lesioni cutanee possono essere accompagnate da prurito o sensazione di bruciore.
• Con il progredire delle lesioni cutanee, si verificano atrofia centrale, cicatrici, teleangectasie e ipopigmentazione. Si verifica anche alopecia cicatriziale irreversibile sul cuoio capelluto

Lesioni orali:

• Le lesioni orali si verificano in circa il 20% dei casi e colpiscono tipicamente le labbra, il palato duro e la mucosa buccale
• Le lesioni del DLE orali sono caratterizzate dalla presenza di eritema centrale o ulcerazione circondata da papule ipercheratosiche o strie radianti e teleangectasie periferiche (Figure 1 e 2). L’aspetto “a nido d’ape” si verifica nelle lesioni di lunga data.
• Lesioni mucose possono verificarsi senza coinvolgimento della pelle o prima dello sviluppo di lesioni cutanee. Le lesioni delle labbra possono diffondersi fino a coinvolgere la pelle adiacente, oscurando il bordo vermiglio.
• Può essere presente anche gengivite desquamativa che interessa la gengiva inferiore e/o superiore.
• Con la guarigione, le lesioni erosive possono lasciare la pigmentazione post-infiammatoria.
• I sintomi più comuni di DLE includono una sensazione di bruciore, fotosensibilità, secchezza, sensibilità e dolore, ma le lesioni possono essere asintomatiche.

• I pazienti con DLE hanno un rischio maggiore di cancro, compreso il cancro della pelle non melanoma e il cancro orale, rispetto alla popolazione generale
• L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha classificato il DLE come un disturbo orale potenzialmente maligno sebbene la trasformazione maligna sia rara.
• Più comunemente, la trasformazione maligna si verifica nelle lesioni del DLE localizzate al bordo vermiglio del labbro, con il labbro inferiore più spesso colpito.
• L’esposizione a lungo termine alla luce ultravioletta, le cicatrici croniche, l’infezione da HPV e la terapia immunosoppressiva a lungo termine possono essere fattori predisponenti per lo sviluppo di SCC. La durata media dall’inizio del DLE allo sviluppo del cancro del labbro è più breve rispetto ai tumori originati da lesioni DLE in altri siti (10-13 anni vs. 19-26 anni).
• I tumori correlati al DLE sono più aggressivi e hanno un potenziale metastatico più elevato (10-25%), tassi di recidiva (27-29%) e mortalità (19,4%) rispetto ai tumori non correlati al DLE (20%, 0,5-6% e 1 %, rispettivamente)

La diagnosi differenziale delle lesioni orali di DLE comprendeno il lichen planus orale (OLP), le lesioni lichenoidi, la leucoplachia orale e la cheilite attinica (quando è colpito il labbro inferiore).

Nel caso del Lichen Planes Orale, le lesioni sono più diffuse e distribuite in modo più simmetrico e il pattern reticolare è più pronunciato a differenza delle lesioni orali da DLE.

Le lesioni lichenoidi si presentano come strie bianche nei siti direttamente a contatto con il restauro dell’amalgama. Dopo la rimozione del restauro, la lesione migliora o si risolve.

La leucoplachia orale non mostra un pattern radiale di strie ipercheratosiche e non si presenta con atrofia centrale.

La cheilite attinica di solito coinvolge il labbro inferiore e si presenta con croste e senza formazione di strie.

• La diagnosi di DLE può essere difficile alla luce delle somiglianze con il lichen planus orale in istopatologia.
• I reperti istologici del DLE orale includono ipercheratosi con spine cheratosiche, atrofia delle creste della rete, degenerazione idropica dello strato di cellule basali, mucosite dell’interfaccia con infiltrato linfocitario perivascolare superficiale o profondo, edema nella lamina propria e ispessimento PAS positivo delle pareti dei vasi sanguigni (Figura 3).

• L’immunofluorescenza diretta (DIF) può essere utile per ulteriori analisi. Le lesioni da DLE dimostrano una deposizione lineare o granulare di IgM, IgG e complemento 3 (C3) nella zona della membrana basale, la “banda del lupus” (Figura 4).
• Contrariamente al DLE, i depositi di fibrinogeno possono essere trovati nel 90-100% dei pazienti con il quadro di Lichen planus Orale lungo la membrana basale. A causa della marcata differenza nei risultati del DIF tra DLE e il lichen planus orale, molti autori ritengono che il DIF dovrebbe far parte dello standard diagnostico quando è sospetto un quadro di Lupus Eritematoso Discoidi.

• Anomalie sierologiche ed ematologiche possono essere rilevate nei pazienti con DLE. In alcuni casi, la velocità di eritrosedimentazione può essere elevata. Circa il 20% dei pazienti ha anticorpi antinucleari (ANA) positivi e fino al 20% ha autoanticorpi SS-A. Gli autoanticorpi anti-Sm, solitamente osservati nel lupus eritematoso sistemico, possono verificarsi nel 5-20% dei pazienti con DLE.

• I pazienti devono essere informati della possibilità di progressione verso una malattia sistemica. Il rischio di progressione da DLE a SLE è del 16,7% entro 3 anni dalla diagnosi e del 17% entro 8 anni dalla diagnosi. Le misure preventive includono evitare l’esposizione ai raggi UV e smettere di fumare.
• Esistono alcune evidenze circa l’utilizzo della crema topica di fluocinonide, idrossiclorochina sistemica e acitretina in pazienti con DLE che colpisce la pelle, mentre le prove per la gestione del DLE orale sono scarse.

Lesioni orali localizzate:

• Il trattamento topico è di prima linea. I corticosteroidi topici (triamcinolone acetonide, betametasone valerato, clobetasolo diproprionato, idrocortisone, fluocinolone acetonide) sono il cardine della terapia.
• Possono essere utilizzati anche inibitori della calcineurina (tacrolimus, pimecrolimus).
• L’iniezione intralesionale di corticosteroidi (triamcinolone acetonide) è utile per le lesioni individuali.

Lesioni recalcitranti o malattia diffusa

• Spesso è necessaria una terapia sistemica, ad esempio gli antimalarici (idrossiclorochina, clorochina e chinacrina) da soli o in combinazione con corticosteroidi sistemici sono usati come farmaci sistemici di prima linea.
• Nei casi più gravi, immunomodulatori (dapsone, talidomide, lenalidomide) e/o retinoidi orali (acitretina, isotretinoina, alitretinoina) e/o immunosoppressori (metotrexato, azatioprina, ciclofosfamide, micofenolato mofetile, micofenolato sodico, ciclosporina).
• Gli agenti biologici (rituximab, belimumab) sono usati nei casi più gravi.

I pazienti con DLE devono essere monitorati a intervalli regolari. La risposta alla terapia varia da paziente a paziente, variando da poche settimane a mesi. Ciascun paziente deve essere gestito caso per caso ai fini del controllo dei sintomi e della sorveglianza di potenziali trasformazioni maligne.

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