Líquen Plano Oral

Líquen Plano Oral e Lesões Liquenoides Orais

O líquen plano oral (LPO) e as lesões liquenoides orais (LLOs) incluem um grupo de alterações da mucosa oral que provavelmente representam um padrão de reações comuns em resposta a antígenos extrínsecos, autoantígenos alterados e superantígenos.

Têm sido documentados debates e controvérsias ao longo da história, ainda sem solução, sobre a terminologia para LPO e LLO, e ainda carecemos de critérios diagnósticos clínicos e histológicos definitivos para diferenciar LPO de LLO. Também não há consenso sobre as possíveis diferenças clínicas e comportamentais quanto ao risco de transformação maligna entre LPO e LLO.

O LPO foi incluído como lesão potencialmente maligna na classificação de 2005, tendo sido recentemente confirmado no Organization Collaborating Centre for Oral Cancer Workshop da Organização Mundial da Saúde realizado no Reino Unido em 2020.

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O LPO foi definido como uma “uma doença inflamatória crónica de etiologia desconhecida com recidivas e remissões características, apresentando lesões reticulares brancas, acompanhadas ou não de áreas atróficas, erosivas e ulcerativas e/ou do tipo placa”. As lesões são, frequentemente, simétricas bilateralmente. A gengivite descamativa pode ser uma característica.

Prevalência:

  • Prevalência estimada em 1 a 3% da população. O LPO é a doença mucocutânea mais comum da cavidade oral.
  • Afeta com mais frequência indivíduos do sexo feminino.
  • Aumento do risco de desenvolvimento após os 40 anos de idade, com a idade média de surgimento entre os 50 e os 55 anos.

Transformação Maligna:

Numa análise que incluiu exclusivamente as publicações com critérios rigorosos de qualidade, os autores observaram uma taxa de transformação maligna de 2,28% para LPO.

Fatores de Risco:

  • Localização lingual
  • Presença de lesões atróficas/erosivas
  • Consumo de tabaco e bebidas alcoólicas
  • Vírus do papiloma humano (HPV)
  • Vírus da hepatite C (VHC)
  • Presença de aneuploidia

O risco máximo de desenvolvimento de cancro oral regista-se entre 3 e 6 anos após o primeiro diagnóstico de LPO.

Pacientes com LPO e LLO podem desenvolver múltiplas lesões malignas, que nem sempre se desenvolvem no local de outras pré-existentes. O carcinoma de células escamosas que se desenvolve em pacientes com LPO e LPO apresenta parâmetros prognósticos favoráveis, principalmente em termos de taxa de mortalidade.

Manifestações Clínicas:

As características clínicas distintivas do LPO são a presença de pápulas brancas que aumentam e que se unem formando um padrão reticular, anelar ou em forma de placa, ou seja, as chamadas estrias de Wickham.

  • São descritos 6 subtipos clínicos clássicos de LPO, que podem ser observados individual ou concomitantemente: reticular, em placa, atrófico, erosivo/ulcerativo, papular e bolhoso. Aqui exploram-se 2 subtipos (queratótico/branco e eritematoso/vermelho).
  • Apresentam geralmente lesões de mais de um subtipo simultaneamente.
  • Os locais normalmente afetados são a mucosa oral, lateral e dorso da língua e a gengiva
  • Verifica-se quase sempre uma distribuição bilateral, mais ou menos simétrica.
  • O curso do LPO é caracterizado por reincidências e remissões, com intervalos de várias semanas ou meses, tanto dos sinais quanto dos sintomas clínicos.

Líquen Plano Oral Branco/Queratótico:

  • Forma mais reconhecida de LPO, caracterizada por lesões reticulares brancas simétricas (estrias de Wickham) e menos frequentemente como pápulas ou placas brancas (Fig. 1).
  • A forma em placa do LPO aparece como uma placa branca multifocal homogénea, levemente elevada, que geralmente afeta a língua e a mucosa oral (Fig. 2c).
  • Geralmente assintomático – costuma ser descoberto incidentalmente durante o exame de rotina da cavidade oral por dentistas.
Figura 1: Líquen Plano Reticular
Figura 2: a,b) reticulares e c) lesões em placa de líquen plano oral no mesmo paciente.
Figura 3: Lesões tipo placa do dorso e lateral da língua. Histopatologicamente confirmado como líquen plano oral sem displasia epitelial.

Líquen Plano Oral Vermelho/Eritematoso: 

  • Pode apresentar-se como uma área de mucosa atrófica ou como lesões vermelhas devido à hiperemia da mucosa oral.
  • As áreas eritematosas podem ser acompanhadas de ulceração e estão frequentemente associadas a estrias queratóticas brancas (Fig. 4).
  • Variedade de sintomas, desde uma leve sensação de ardor até dor debilitante. As lesões podem interferir na fala, mastigação e deglutição.
Figura 4: Líquen plano oral atrófico/erosivo bilateral da mucosa oral
Figura 5: Líquen plano oral atrófico/erosivo bilateral da mucosa oral

Gengivite Descamativa: 

  • O líquen plano erosivo localizado na gengiva apresenta-se como gengivite descamativa (Fig. 6).
  • O LPO é a causa mais comum de gengivite descamativa, seguida de penfigoide e pênfigo (23).
  • A gengiva é mais comumente afetada.

Manifestações Extra-orais:

  • 15% dos pacientes com LPO desenvolvem líquen plano cutâneo e até 60% dos pacientes com líquen plano cutâneo apresentam manifestações orais.
  • Apresenta-se como uma erupção papulo-escamosa com protuberâncias arroxeadas, de topo achatado e tamanho variável, muitas vezes descritas usando os “6 Ps” (púrpura, pruriginoso, poligonal, planar, pápulas e placas), caracterizada pelas clássicas Estrias de Wickham
  • Localiza-se tipicamente nas extremidades (Fig. 7), mas pode ocasionalmente apresentar-se com envolvimento generalizado, incluindo couro cabeludo e unhas.
  • Outras localizações anatómicas que podem ser afetadas incluem o esôfago e as mucosas genital, ocular, urinária, nasal, laríngea, ótica, gástrica e anal.
Figura 6: Envolvimento cutâneo num paciente com líquen plano oral (Figura 1). Lesões papulares em a-c) pés e d-f) pulsos e mãos.

Relação com Doenças Sistémicas:

O LPO está associado a várias doenças sistémicas incluindo hepatite C, hipertensão, diabetes e doenças da tiróide.
Existem fortes evidências de que o VHC está associado ao LPO e poderá estar, possivelmente, envolvido na sua patogénese. Seria prudente perguntar aos pacientes com LPO sobre os fatores de risco associados ao VHC e solicitar uma determinação de anticorpos contra o VHC, se a houver.

Figura 7: Gengivite descamativa num paciente com líquen plano oral a) antes e b) depois do tratamento com acetonido de triancinolona a 0,3% em moldes personalizados.

Diagnósticos Diferenciais: 

  • Lesões reticulares e eritematosas: LLOs e lúpus eritematoso discoide.
  • Formas atróficas e ulcerativas: pênfigo vulgar, penfigoide e doença da imunoglobulina (Ig)-A (diferenciada por reticulação).
  • Forma de placa: leucoplasia oral, leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP)

Independentemente do diagnóstico inicial, os pacientes com lesões multifocais brancas devem ser cuidadosamente monitorizados para evitar a transformação maligna precoce.

Diagnóstico:

  • Envolve a avaliação da aparência clínica.
  • Deve realizar-se uma biópsia e um estudo anatomopatológico para confirmação do diagnóstico, dada a necessidade de tratamento a longo prazo e risco de transformação maligna.
TipoResultados
Critérios ClínicosPresença de lesões brancas bilaterais, mais ou menos simétricas, afetando a mucosa oral, língua, lábios e/ou gengiva. Presença de lesões papulares brancas e uma rede em forma de renda de linhas brancas levemente elevadas (padrão reticular, anelar ou linear) com ou sem erosões e ulcerações. Pode apresentar-se como como gengivite descamativa.
Critérios histopatológicosPresença de um infiltrado predominantemente linfocitário em banda bem definido, confinado à parte superficial do tecido conjuntivo. Sinais de degeneração vacuolar das camadas de células basais e/ou suprabasais com apoptose de queratinócitos. No tipo atrófico verifica-se afinamento epitelial e, por vezes, ulceração causada por falha na regeneração epitelial como resultado da destruição das células basais. Pode ser encontrado um infiltrado inflamatório misto.

Tabela 1: Critérios de diagnóstico do Líquen Plano Oral (Adaptado de Warnakulasuriya et al., 2020)
Figura 8: Resultados histopatológicos de LPO (a) Acantose, espessamento da membrana basal e banda linfocítica na interface; (b) O epitélio mostra descamação da camada basal, leve espongiose, exocistose de leucócitos & corpos coloides/Civatte (em forma de “ponta de seta”)

Tratamento e Prevenção:

  • O principal objetivo do tratamento do LPO é o alívio dos sintomas – pacientes com lesões reticulares e outras lesões assintomáticas não precisam de tratamento.
  • Primeiramente, os fatores desencadeantes e agravantes (dentes afiados ou partidos, prótese mal ajustada, etc.) devem ser identificados e excluídos.
  • Os pacientes devem ser aconselhados a cessar o consumo de tabaco e álcool, pois pode aumentar o risco de transformação maligna. Os pacientes também devem ser instruídos a manter uma boa higiene oral, uma vez que a redução da placa dentária pode ter um efeito benéfico nas lesões gengivais.
  • Devem preferencialmente ser utilizados dentífricos sem LSS, uma vez que o laurilsulfato de sódio (LSS) é um agente de espuma adicionado às pastas dentífricas que pode exacerbar os sintomas.
  • O alívio dos sintomas pode ser conseguido através do uso de agentes anestésicos tópicos, como cloridrato de benzidamina 0,15% (spray ou colutório) ou gel de lidocaína.
  • Os corticosteroides tópicos são agentes de primeira linha para o tratamento do LPO – estão disponíveis várias soluções para serem usadas como colutórios: fosfato sódico de betametasona 500mcg dissolvidos em 10 ml de água até quatro vezes ao dia; comprimidos de prednisolona 5mg dissolvidos em 10 ml de água ou Flixonase em blisters de 400mcg, diluídos em 10ml de água, duas vezes ao dia. O spray de propionato de fluticasona (50mcg/dose) direcionado às áreas afetadas 3-4 vezes ao dia é útil para lesões isoladas.
  • Para a gengivite descamativa são utilizadas soluções com corticosteroides na forma de gel aplicados em moldes individuais personalizados, feitos em resina macia transparente ou silicone para aumentar o tempo de contacto.

Acompanhamento

  • Dado o risco de transformação maligna, deve haver acompanhamento regular para avaliar o risco de recidiva.
  • A frequência de consultas de acompanhamento aumenta proporcionalmente à atividade da doença e aos sintomas.
  • No mínimo, a recomendação é um acompanhamento anual e preferencialmente 2 a 4 check-ups anuais com base nos sinais e sintomas do LPO.
  • Se se verificarem alterações numa lesão durante as consultas de acompanhamento, deverá ser realizada uma biópsia e os intervalos entre consultas devem ser diminuídos.

Lesões Liquenoides Orais

As lesões liquenoides são lesões intraorais vermelhas/brancas com a aparência de estrias reticulares, semelhante ao LPO, mas estão associadas a diferentes estímulos conhecidos. As lesões podem ser divididas em lesões liquenoides por contacto (LLCs), LLOs provocadas por medicamentos e LLOs provocadas por Doença Enxerto contra Hospedeiro (DEcH).

Lesões Liquenoides Orais de Contacto:

  • AS LLCs são utilizadas para descrever lesões orais que se assemelham ao líquen plano, tanto clínica quanto histopatologicamente.
  • Acredita-se que seja causada por uma reação de hipersensibilidade localizada (hipersensibilidade mediada por imunidade atrasada) a um material restaurador dentário (amálgama, ouro, níquel, resina acrílica) ou outros agentes de contacto (por exemplo, canela).
  • Apresentam-se como lesões brancas ou lesões mistas vermelho/branco, ocasionalmente ulceradas. As LLCs são geralmente menos simétricas e frequentemente mais unilaterais do que o LPO e podem não ter a aparência reticular típica do LPO, apresentando-se mais comummente na forma de placa ou atrófica.
  • Um diagnóstico característico é a localização topográfica, diretamente relacionada com o possível agente causador.

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  • O tempo de contacto entre o agente causador e a mucosa oral parece ser um fator importante no desenvolvimento de LLOCs
  • O diagnóstico baseia-se geralmente nos resultados clínicos e no desaparecimento da lesão após a eliminação/substituição do material restaurador ou possível agente causador confirma o diagnóstico.
  • Pode ser realizado um teste de contacto para identificar possíveis reações de hipersensibilidade; no entanto, estudos sobre a sua utilidade para o diagnóstico de LLCs mostraram resultados conflitantes. A realização de um teste de contacto também pode ser útil para determinar o material restaurador alternativo a utilizar.
  • Os clínicos devem discutir os potenciais benefícios e riscos da remoção das restaurações de amálgama com os pacientes, descrevendo a natureza cíclica da doença, caracterizada por períodos de exacerbação e remissão espontânea, bem como a imprevisibilidade do procedimento de remoção de amálgama para resolução das lesões.

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Figura 9: Lesão liquenoide oral em contacto próximo com restauração dentária por amálgama.

Lesões liquenoides orais provocadas por fármacos:

  • Ao contrário das LLOs cutâneas, são incomuns e podem ser causadas ou estar associadas à exposição a fármacos específicos.
  • Há uma longa lista de fármacos sistémicos associados ao aparecimento de LLOs, que inclui anti-inflamatórios não esteroides, anti-hipertensivos, hipoglicemiantes orais, antibióticos, antifúngicos e anticorpos monoclonais.
  • Normalmente é possível estabelecer uma associação temporal entre o aparecimento de lesões orais e/ou cutâneas e a administração de certos fármacos. Contudo, a reação medicamentosa pode ocorrer a qualquer momento, inclusive anos após sua introdução.

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  • Embora as manifestações clínicas não sejam claras, especialmente em comparação com outras lesões liquenoides, a localização unilateral pode ajudar no diagnóstico.
  • Este é confirmado quando há regressão da lesão após interrupção ou troca do possível fármaco causador e após reaparecimento ao retomar o tratamento com o mesmo fármaco.
  • As alterações aos tratamentos prescritos pelo médico devem ser apenas efetuadas com o acordo do clínico, sendo que esta prática nem sempre é viável em pacientes polimedicados.

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Doença de Enxerto contra o Hospedeiro (DEcH)

  • A Doença de Enxerto contra o Hospedeiro (DEcH) é uma complicação que ocorre em recetores de transplante de medula óssea ou de células estaminais hematopoiéticas.
  • Condição sistémica com uma variedade de sinais e sintomas, que afeta vários locais e órgãos, incluindo pele, cavidade oral, olhos, trato gastrointestinal e fígado, além de outros sistemas, como pulmões, articulações e trato geniturinário.
  • O envolvimento oral da DEcH na sua forma aguda é extremamente raro; no entanto, a cavidade oral é um dos locais mais comumente afetados na DEcH crónica.
  • Quando a DEcH crónica afeta a mucosa oral, caracteriza-se clinicamente por uma inflamação liquenoide que frequentemente afeta a língua e a mucosa oral, mas pode desenvolver-se em qualquer local da cavidade oral. Pode ainda variar de uma doença limitada com apenas alterações leves a uma doença mais extensa e sintomática.
  • As alterações clínicas incluem pápulas, placas brancas e estrias hiperqueratóticas semelhantes às estrias de Wickham encontradas no LPO, além de eritema e úlceras pseudomembranosas.
  • Muitas vezes, as características clínicas por si só são suficientes para confirmar o diagnóstico, desde que estejam presentes no contexto de um paciente submetido a transplante alogénico de células estaminais hematopoiéticas.

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