Liquen Plano Oral

Liquen Plano Oral y Lesiones Liquenoides Orales

El liquen plano oral (LPO) y las lesiones liquenoides orales (LLO) comprenden un grupo de trastornos de la mucosa oral que probablemente representen un patrón de reacción común en respuesta a antígenos extrínsecos, autoantígenos alterados o super antígenos. Si bien la etiología no está clara, se cree ser una reacción inmunológicamente mediada de los linfocitos a los queratinocitos basales en la superficie de la piel o mucosa.

Históricamente, ha habido debates y controversias, que aún siguen sin resolver, acerca de la terminología del liquen plano y de las lesiones liquenoides orales, y todavía faltan criterios de diagnóstico clínico e histológico definitivos capaces de distinguir el liquen plano de las lesiones liquenoides orales. Además, no existe consenso sobre las posibles diferencias clínicas y de comportamiento en relación con el riesgo de transformación maligna entre el liquen plano y las lesiones liquenoides orales.

La definición del LPO como un desorden potencialmente maligno fue incluida en la clasificación de 2005, y recientemente confirmada en el Workshop del “WHO Collaborating Centre for Oral Cancer” celebrado en el Reino Unido en 2020.

Liquen Plano Oral

El LPO ha sido definido como “un trastorno inflamatorio crónico, de etiología desconocida, con periodos de recaídas y remisiones característicos, que se presenta como lesiones blancas reticulares, acompañadas o no de áreas atróficas, erosivas y ulcerativas y/o en placa”. Las lesiones suelen ser bilateralmente simétricas. La gingivitis descamativa puede ser una característica.

Prevalencia:

  • El liquen plano oral es una enfermedad mucocutánea relativamente común con una prevalencia estimada de entre el 1% y el 3% de la población, lo que hace que el LPO sea la enfermedad mucocutánea más frecuente de la cavidad oral
  • Preferencia por el sexo femenino
  • Aumento del riesgo de desarrollar un LPO a partir de los 40 años, con una edad media de presentación de entre 50-55 años

Transformación Maligna:

En un análisis incluyendo exclusivamente aquellas publicaciones que cumplían unos estrictos criterios de calidad, los autores observaron una tasa de transformación maligna del LPO del 2,28% .

Factores de Riesgo:

  • Localización lingual
  • Presencia de lesiones atrófico/erosivas
  • Consumo de tabaco y alcohol
  • Virus del papiloma humano
  • Virus de la hepatitis C (VHC)
  • Presencia de aneuploidia

El riesgo máximo de de transformación maligna se encuentra entre los 3 y los 6 años después del primer diagnóstico del LPO.

Los pacientes con LPO y LLO pueden desarrollar múltiples lesiones malignas y éstas no siempre se desarrollan sobre las lesiones preexistentes. Los carcinomas orales de células escamosas que se desarrollan en los pacientes con LPO o LLO muestran parámetros pronósticos favorables, especialmente en lo que se refiere a la tasa de mortalidad.

Presentación Clínica:

Las características clínicas distintivas del liquen plano oral están representadas por la presencia de pápulas blancas que se agrandan y se fusionan para formar un patrón reticular, anular o similar a una placa, , las llamadas estrías de Wickham.

  • Clásicamente, se han descrito seis subtipos clínicos de LPO que pueden ser vistos individualmente o en combinación: reticular, en forma de placa, atrófica, erosiva / ulcerativa, papular y ampollosa. Lo resumimos en 2 subtipos Liquen Plano oral queratósico (Blanco) y Liquen Plano oral Eritematoso (rojo).
  • Los pacientes suelen presentar lesiones de más de un subtipo simultáneamente
  • Las localizaciones más comúnmente afectadas son la mucosa bucal, los bordes y el dorso de la lengua y la encía
  • Casi siempre existe una distribución bilateral, más o menos simétrica
  • El curso del liquen plano oral se caracteriza por remisiones y exacerbaciones con intervalos de varias semanas o meses tanto de los signos clínicos como de los síntomas

Liquen Plano Oral Queratósico (Blanco):

  • Es la forma más reconocida de LPO, se caracteriza por lesiones blancas reticulares simétricas (estrías de Wickham) y en ocasiones menos frecuente como pápulas o placas blancas (Figura 1).
  • La forma en placa del LPO aparece como una placa blanca, homogénea, ligeramente elevada, multifocal, y comúnmente afecta la lengua y la mucosa bucal (Figura 2c).
  • La forma queratósica es generalmente asintomática, y suele ser un hallazgo casual durante la exploración de la cavidad oral por parte del profesional.
Figura 1: Liquen Plano Oral reticular
Figura 2: a,b) Lesiones reticulares, y c) en placa en el mismo paciente.
Figura 3: Lesiones en placa en el dorso lingual y borde lateral de la lengua, con confirmación histopatológica de Liquen Plano Oral sin displasia

Liquen Plano Oral eritematoso (Rojo): 

  • Pueden presentarse como un área de mucosa atrófica o como lesiones rojas genuinas debido a la hiperemia que afecta la mucosa oral.
  • Las áreas de eritema pueden estar acompañadas de ulceración y suelen asociarse a estrías blancas queratósicas (Figure 4).
  • Podemos encontrar una variedad de síntomas, desde una leve sensación de ardor hasta un dolor debilitante en función de la extensión de las lesiones y de las zonas afectadas. Las lesiones pueden interferir con el habla, la masticación y la deglución.
Figura 4: Liquen Plano Oral atrófico/erosivo localizado en la mucosa yugal
Figura 5: Liquen Plano Oral atrófico/erosivo localizado en la mucosa yugal

Gingivitis Descamativa: 

  • El liquen plano erosivo que se localiza en las encías se presenta como una gingivitis descamativa. (Figura 6).
  • El LPO oral es la causa más común de la gingivitis descamativa seguida por el penfigoide y el pénfigo.
  • La encía vestibular es la más comúnmente afectada

Manifestaciones Extraorales:

  • Aproximadamente 15% de los pacientes con LPO desarrollan liquen plano cutáneo, y hasta el 60% de los pacientes con liquen plano cutáneo tienen manifestaciones orales
  • El LP cutáneo se presenta típicamente como una erupción pápulo-escamosa con copa plana, violácea, con lesiones papulares de tamaño variable, a menudo descritas utilizando las «seis P» (violeta, pruriginosa, poligonal, plana, pápulas y placas), caracterizada por las clásicas estrías de Wickham
  • Usualmente se localiza en las extremidades (Figure 7), pero en ocasiones se presenta con afectación generalizada y puede involucrar el cuero cabelludo y uñas.
  • Otras localizaciones anatómicas que pueden verse afectadas incluyen las mucosas genitales (hasta el 20% de los pacientes con liquen oral plano). Las mucosas ocular, urinaria, nasal, laríngea, ótica, gástrica y anal rara vez están involucradas .
Figura 6: Afectación cutánea en un paciente con liquen plano oral (Figuras 1). Lesiones papulares en a-c) pies; y d-f) muñeca y manos.

Asociación con Enfermedades sistémicas:

Se ha asociado el LPO a distintas patologías sistémicas, entre las cuales se destacan la hepatitis C, la hipertensión, la diabetes y las enfermedades tiroideas
Existe evidencia sólida y convincente de que el virus de la hepatitis C (VHC) está asociado con el LPO y posiblemente involucrado en su patogenia. sería prudente al menos preguntar a los pacientes con LPO acerca de los factores de riesgo asociados al VHC y en aquellos pacientes con factores de riesgo significativos solicitar una determinación para anticuerpos contra el VHC mediante un test ELISA .

Figura 7: Gingivitis descamativa en un paciente con liquen plano oral a) antes y b) después del tratamiento con acetónido de triamcinolona al 3% en cubetas individualizadas.

Diagnóstico Diferencial: 

  • Lesiones reticulares y eritematosas: Lesiones liquenoides orales y Lupus discoide eritematoso
  • Formas atróficas y ulceradas: Pénfigo vulgar, penfigoide, enfermedad por depósitos lineales de IgA.
  • Forma en placa: Leucoplasia oral y Leucoplasia verrucosa proliferativa (LVP)

Independientemente de su diagnóstico inicial, estos pacientes con lesiones multifocales blancas deben ser monitoreados cuidadosamente para la detección precoz de una posible transformación maligna.

Diagnóstico:

  • Consiste en evaluar el aspecto clínico
  • Se debe realizar siempre biopsia y estudio anatomopatológico para confirmar la sospecha clínica y realizar diagnóstico diferencial con otras entidades de apariencia clínica similar, y por el posible riesgo de transformación maligna
TipoHallazgos
Criterios clínicosPresencia de lesiones blancas bilaterales, más o menos simétricas, que afectan a mucosa bucal, y/o lengua y/o labio, y/o encía. Presencia de lesiones papulares blancas o una red de líneas blancas ligeramente elevadas (patrón reticular, anular o lineal) con o sin erosiones y ulceraciones. A veces se presenta como gingivitis descamativa.
Criterios HistopatológicosPresencia de un infiltrado inflamatorio, predominantemente linfocítico, en banda bien delimitado que se limita a la parte superficial del tejido conjuntivo. Signos de degeneración vacuolar de las capas celulares basales y/o suprabasales con apoptosis de queratinocitos. En el tipo atrófico, hay adelgazamiento epitelial y, a veces, ulceración causada por fracaso en la regeneración epitelial como resultado de la destrucción de células basales. Se puede encontrar un infiltrado inflamatorio mixto.

Table 1: Criterios diagnósticos del liquen plano oral (Adaptados de Warnakulasuriya et al., 2020)
Figura 8: Hallazgos histopatológicos en el LPO (a) Acantosis,adelgazamiento de la membrana basal e infiltrado linfocitario en banda; (b) Se observa degeneración hidrópica de la capa basal, ligera espongiosis, exocitosis leucocitaria & cuerpos coloides de Civatte(arrowhead)

Manejo:

  • El objetivo principal del tratamiento del LPO es el control de la sintomatología. Pacientes con lesiones reticulares y otras lesiones asintomáticas no necesitan tratamiento
  • En primer lugar, se deben identificar y eliminar los factores desencadenantes o agravantes (dientes afilados o fracturados, prótesis mal adaptadas, etc..).
  • Se debe aconsejar el paciente para que abandone el consumo de tabaco y alcohol ya que estos pueden aumentar el riesgo de transformación maligna. Además, se debe instruir al paciente para que mantenga una buena higiene oral, ya que la reducción de la placa bacteriana puede tener efectos benéficos, principalmente sobre las lesiones asentadas sobre la encía.
  • El lauril sulfato de sodio (SLS) es un agente espumante agregado a las pastas dentales que puede exacerbar los síntomas y se deben usar preferentemente pastas dentales sin SLS.
  • El alivio sintomático se puede obtener mediante el uso de agentes anestésicos tópicos como el clorhidrato de bencidamina al 0,15% (como aerosol o enjuague bucal) o gel de lidocaína.
  • Los corticosteroides tópicos- administrados como geles, adhesivos o preparaciones similares- son la primera línea para el tratamiento del LPO, y se ha demostrado su efectividad para reducir el dolor del LPO sintomático . Las formulaciones de triancinolona se pueden aplicar en las primeras visitas, sin embargo, si no hay una respuesta (remisión de los síntomas superior al 50%) se debe emplear formulaciones más potentes como el propionato de clobetasol al 0.05% aplicadas sobre la lesión 3 veces al día. En el caso de la utilización de corticoides superpotentes de forma regular, es necesario la determinación de los niveles serológicos de cortisol cada 3 meses para monitorizar la absorción sistémica.
  • Para las lesiones de gingivitis descamativa se suelen utilizar preparaciones con corticoides en forma de gel aplicadas en cubetas individuales confeccionadas en resina blanda transparente o silicona para aumentar el tiempo de contacto entre el agente y las lesiones.

Seguimiento

  • Se debe realizar un seguimiento regular para valorar las recaídas y debido al riesgo de transformación maligna.
  • La frecuencia de las visitas de seguimiento aumenta proporcionalmente a la actividad y a los síntomas de la enfermedad
  • Como mínimo, se recomienda un seguimiento anual y, de preferencia, de dos a cuatro revisiones anuales en función de los signos y síntomas del LPO
  • Si se observan cambios en una lesión en las visitas de seguimiento, se debe realizar una biopsia o biopsias adicionales y acortar los intervalos de seguimiento

Lesiones Liquenoides Orales

Las lesiones liquenoides orales (LLOs) son lesiones rojas/blancas intraorales con aspecto estriado reticular similares al liquen plano oral pero que se asocian a distintos estímulos conocidos. Se pueden dividir en LLOs por contacto, LLOs asociadas a medicamentos y LLOs asociadas a la enfermedad de injerto contra huésped.

Lesiones Liquenoides orales por contacto:

  • El término lesiones liquenoides orales por contacto se utiliza para describir lesiones orales que se asemejan al liquen plano, tanto clínica como histopatológicamente
  • Se cree que están causadas por una reacción de hipersensibilidad localizada- hipersensibilidad mediada por inmunidad retardada- a un material de restauración dental, principalmente el amalgama, u otros agentes de contacto (ej. Canela)
  • Se presentan como lesiones blancas o lesiones mixtas rojo/blancas, en ocasiones ulceradas. Se cree que las lesiones de contacto liquenoides orales son menos simétricas y más comúnmente unilaterales que el liquen plano oral y pueden carecer del típico aspecto reticular de liquen plano oral, presentándose más comúnmente en forma de placa o atrófica
  • La característica diagnóstica diferencial es la localización topográfica directamente relacionada al agente causante de sospecha

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  • La duración del contacto entre el agente causal y la mucosa oral parece ser un factor importante en el desarrollo de LLO por contacto
  • El diagnóstico suele basarse en los hallazgos clínicos y la desaparición de la lesión tras la eliminación/sustitución del material restaurador o posible agente causante establece el diagnóstico
  • Se puede realizar un Patch test para la identificación de posibles reacciones de hipersensibilidad, sin embargo, su utilidad para el diagnóstico de lesiones liquenoides orales por contacto ha demostrado resultados conflictivos . Por otro lado, la realización de un Patch test puede ser de ayuda para determinar el material restaurador alternativo
  • El clínico debe discutir con los pacientes los posibles beneficios y riesgos de la eliminación de las restauraciones de amalgama, describiendo la naturaleza cíclica de la enfermedad, caracterizada por períodos de exacerbación y remisión espontáneas, y la imprevisibilidad del procedimiento de eliminación de la amalgama para la resolución de las lesiones

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Figure 9:Lesión liquenoide oral en contacto estrecho con una restauración dental de amalgama..

Lesiones liquenoides orales inducidas por medicamentos (LLOM)

  • Las lesiones liquenoides orales por medicamentos están causadas o se asocian a la exposición a ciertos medicamentos. Las LLOM de la cavidad oral en contraste con las cutáneas son poco frecuentes.
  • La lista de medicamentos sistémicos asociados a la aparición de lesiones liquenoides orales es amplia e incluye, entre otros, los antiinflamatorios no esteroides, antihipertensivos, hipoglucemiantes orales, antibióticos, antifúngicos, anticuerpos monoclonales…
  • Suele existir una asociación temporal entre la aparición de las lesiones orales y/o cutáneas con la toma de ciertos medicamentos, sin embargo, la reacción al medicamento puede ocurrir en cualquier momento, incluso años tras su introducción

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  • El aspecto clínico no está claro, especialmente en comparación con otras lesiones liquenoides, aunque la localización unilateral puede ayudar al diagnóstico.
  • El diagnóstico se confirma cuando se produce una regresión de la lesión después de suspender o cambiar el posible fármaco causante, y tras la reaparición cuando el paciente empieza nuevamente el tratamiento con el mismo medicamento
  • La medicación solo debe suspenderse después de consultar con el médico del paciente y esta práctica no siempre es factible en los pacientes polimedicados

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Enfermedad del injerto contra huésped

  • La Enfermedad del injerto contra huésped (EICH) es una complicación que aparece en receptores de trasplantes de médula ósea o hematopoyéticos
  • La EICH es una condición sistémica con una gran variedad de signos y síntomas y afecta múltiples localizaciones u órganos, entre las cuales se incluyen la piel, la cavidad oral, los ojos, el tracto gastrointestinal y el hígado, pero también otros sistemas como el pulmón, las articulaciones y el tracto genitourinario
  • La afectación oral de EICH en su forma aguda es extremadamente rara, sin embargo, la cavidad bucal es una de las localizaciones más frecuentemente afectadas en EICH crónica
  • Clínicamente, la EICH crónica cuando afecta la mucosa oral se caracteriza por una inflamación liquenoide que con frecuencia involucra la lengua y la mucosa bucal, pero puede afectar cualquier lugar de la cavidad bucal y puede variar desde una enfermedad limitada con solo cambios leves hasta más extensos y sintomáticos.
  • Los cambios clínicos incluyen pápulas, placas blancas y estrías hiperqueratósicas que se asemejan a las estrías de Wickham encontradas en el liquen plano oral, así como eritema y ulceraciones pseudomembranosas
  • Las características clínicas por sí solas a menudo son suficientes para establecer el diagnóstico, siempre que estén presentes en el contexto de un paciente que ha sido sometido a un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas.

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