Lichen Planus Orale

L’OLP è stato definito come “un disturbo infiammatorio cronico di eziologia sconosciuta con ricadute e remissioni caratteristiche, che mostra lesioni reticolari bianche, accompagnate o meno da aree atrofiche, erosive e ulcerative e/o di tipo a placca”. Le lesioni sono spesso bilateralmente simmetriche. La gengivite desquamativa può essere una caratteristica.

Prevalenza:

• Prevalenza stimata dell’1–3% della popolazione. L’OLP è la malattia mucocutanea più comune del cavo orale.
• Preferenza per il sesso femminile
• Aumento del rischio di sviluppo dopo i 40 anni di età, con un’età media di presentazione di 50-55 anni.

Trasformazione maligna:

In un’analisi che includeva esclusivamente quelle pubblicazioni che soddisfacevano severi criteri di qualità, gli autori hanno osservato un tasso di trasformazione maligna del 2,28% per OLP.

Fattori di rischio:

• Localizzazione linguale
• presenza di lesioni atrofiche/erosive
• consumo di alcohol e tabacco
• Papillomavirus umano
• Visu dell’epatite C (HCV)
• presenza di aneuploidia

Il rischio massimo di sviluppare un cancro orale è compreso tra 3 e 6 anni dopo la prima diagnosi di OLP.

I pazienti con OLP e OLL possono sviluppare lesioni maligne multiple, che non sempre si sviluppano nella sede di lesioni preesistenti. L’OSCC che si sviluppa nei pazienti con OLP e OLLs mostra parametri prognostici favorevoli, soprattutto in termini di tasso di mortalità.

Presentazione clinica:

Le caratteristiche cliniche distintive dell’OLP sono rappresentate dalla presenza di papule bianche che si allargano e si fondono a formare un pattern reticolare, anulare o simile a una placca, le cosiddette strie di Wickham.

• Sono stati descritti classicamente 6 sottotipi clinici di OLP, che possono essere osservati singolarmente o in combinazione: reticolare, a placca, atrofica, erosivo/ulcerativo, papulare e bolloso. Discutiamo di 2 sottotipi (cheratotico/bianco ed eritematoso/rosso).
• Di solito si presenta con lesioni di più di un sottotipo contemporaneamente
• Le sedi più comunemente colpite sono la mucosa buccale, il laterale e il dorso della lingua e la gengiva
• Quasi sempre una distribuzione bilaterale, più o meno simmetrica
• Il decorso dell’OLP è caratterizzato da ricadute e remissioni, con intervalli di diverse settimane o mesi, sia dei segni clinici che dei sintomi.

Planus del lichene orale cheratotico/bianco:

• La forma più riconosciuta di OLP, caratterizzata da lesioni reticolari bianche simmetriche (strie di Wickham) e meno frequentemente da papule o placche bianche (Fig. 1).
• La forma della placca dell’OLP appare come una placca bianca multifocale omogenea, leggermente rialzata, che colpisce tipicamente la lingua e la mucosa buccale (Fig. 2c).
• Generalmente asintomatico – di solito un reperto accidentale durante l’esame di routine della cavità orale da parte dei dentisti.

Lichen planus orale eritematoso/rosso: 

• Può presentarsi come un’area di mucosa atrofica o come lesioni rosse dovute a iperemia della mucosa orale.
• Aree di eritema possono essere accompagnate da ulcerazione e sono spesso associate a strie cheratosiche bianche (Fig. 4).
• Varietà di sintomi, da una lieve sensazione di bruciore a un dolore debilitante. Le lesioni possono interferire con la parola, la masticazione e la deglutizione.

Gengivite desquamativa: 

• Il lichen planus erosivo localizzato sulle gengive si presenta come gengivite desquamativa (Fig. 6).
• L’OLP è la causa più comune di gengivite desquamativa, seguita da pemfigoide e pemfigo (23).
• La gengiva buccale è più comunemente colpita.

Manifestazioni extraorali:

• Il 15% dei pazienti con OLP sviluppa lichen planus cutaneo, fino al 60% dei pazienti con lichen planus cutaneo ha manifestazioni orali
• Si presenta come un rash papulosquamoso con protuberanze violacee, piatte, di varia grandezza, spesso descritte utilizzando le “6 P” (viola, pruriginose, poligonali, planari, papule e placche), caratterizzate dal classico strie Wickham
• Tipicamente localizzato sulle estremità (Fig. 7) ma occasionalmente si presenta con interessamento generalizzato e può comprendere cuoio capelluto e unghie.
• Altre sedi anatomiche che possono essere interessate sono la mucosa genitale, l’esofago, la mucosa oculare, urinaria, nasale, laringea, otica, gastrica e anale.

Associazione con Malattie Sistemiche:

L’OLP è associato a varie malattie sistemiche, tra cui epatite C, ipertensione, diabete e malattie della tiroide
Forte prove che l’HCV è associato all’OLP ed è probabilmente coinvolto nella sua patogenesi. Sarebbe prudente chiedere ai pazienti con OLP i fattori di rischio associati all’HCV e, se interessati, richiedere la determinazione degli anticorpi dell’HCV.

Diagnosi differenziali: 

• Lesioni reticolari ed eritematose: OLLs e lupus eritematoso discoide
• Forme atrofiche e ulcerative: pemfigo volgare, pemfigoide e immunoglobuline di linea (Ig)-A (differenziate per reticolazione).
• Forma della placca: leucoplasia orale, leucoplachia verrucosa proliferativa (PVL)

Indipendentemente dalla loro diagnosi iniziale, questi pazienti con lesioni multifocali bianche devono essere attentamente monitorati per la trasformazione maligna precoce.

Diagnosi:

• Implica la valutazione dell’aspetto clinico
• Devono essere eseguiti studi bioptici e patologici per confermare la diagnosi a causa della necessità di un trattamento a lungo termine e del rischio di trasformazione maligna

Tipo	Risultati
Criteri Clinici	Presenza di lesioni bianche bilaterali, più o meno simmetriche, a carico della mucosa buccale, della lingua, delle labbra e/o della gengiva. Presenza di lesioni papulari bianche e una rete a pizzo di linee bianche leggermente in rilievo (modello reticolare, anulare o lineare) con o senza erosioni e ulcerazioni. A volte si presenta come gengivite desquamativa.
Criteri istopatologici	Presenza di un ben definito infiltrato a fascia prevalentemente linfocitaria confinato alla parte superficiale del tessuto connettivo. Segni di degenerazione vacuolare degli strati cellulari basali e/o soprabasali con apoptosi dei cheratinociti. Nel tipo atrofico, c’è un assottigliamento epiteliale e talvolta un’ulcerazione causata dalla mancata rigenerazione epiteliale a causa della distruzione delle cellule basali. Si può trovare un infiltrato infiammatorio misto.

Gestione:

• L’obiettivo principale del trattamento con OLP è il sollievo dei sintomi: i pazienti con lesioni reticolari e altre lesioni asintomatiche non necessitano di trattamento.
• In primo luogo, devono essere identificati ed esclusi i fattori scatenanti e aggravanti (denti affilati o rotti, protesi mal adattata, ecc.).
• I pazienti devono essere informati di interrompere il consumo di tabacco e alcol perché possono aumentare il rischio di trasformazione maligna I pazienti devono anche essere istruiti a mantenere una buona igiene orale, poiché la riduzione della placca dentale può avere un effetto benefico sulle lesioni gengivali.
• Il sodio-lauril solfato (SLS) è un agente schiumogeno aggiunto ai dentifrici che può esacerbare i sintomi e possono essere utilizzati preferibilmente dentifrici privi di SLS.
• Il sollievo sintomatico può essere ottenuto utilizzando agenti anestetici topici come la benzidamina cloridrato 0,15% (come spray o collutorio) o gel di lidocaina.
• I corticosteroidi topici sono gli agenti di prima linea per il trattamento dell’OLP. Sono disponibili numerosi preparati da utilizzare come collutori: Betametasone sodio fosfato 500 microgrammi compresse disciolte in 10 ml di acqua fino a quattro volte al giorno, prednisolone 5 mg compresse disciolte in 10 ml di acqua o Flixonase 400 mcg nasule aggiunte a 10 ml di acqua due volte al giorno. Lo spray fluticasone propionato (50 microgrammi/puff) diretto alle aree interessate 3-4 volte al giorno è utile per lesioni isolate.
• Per le gengiviti desquamative si utilizzano preparazioni con corticosteroidi sotto forma di gel applicati in mascherine personalizzate individuali, realizzate in resina morbida trasparente o silicone per aumentare il tempo di contatto.

Follow-up

• A causa del rischio di trasformazione maligna, dovrebbe essere condotto un follow-up regolare per valutare la ricaduta.
• La frequenza delle visite di follow-up aumenta proporzionalmente all’attività e ai sintomi della malattia.
• Come minimo, la raccomandazione è un follow-up annuale e preferibilmente da 2 a 4 controlli annuali basati sui segni e sintomi di OLP.
• Se si osservano cambiamenti in una lesione durante le visite di follow-up, deve essere eseguita una biopsia e gli intervalli di follow-up devono essere ridotti.

Le lesioni lichenoidi sono lesioni intraorali rosso/bianche con un aspetto striato reticolare simile all’OLP ma sono associate a diversi stimoli noti. Le lesioni possono essere suddivise in lesioni da contatto lichenoidi orali (OLCL), OLL indotte da farmaci e OLL indotte da GVHD.

Lesioni da contatto lichenoidi orali:

• OLCL è usato per descrivere lesioni orali che assomigliano al lichen planus, sia clinicamente sia istopatologicamente.
• Si ritiene che sia causato da una reazione di ipersensibilità localizzata (ipersensibilità mediata da un’immunità ritardata) a un materiale da restauro dentale (amalgama, oro, nichel, resina acrilica) o altri agenti di contatto (ad es. cannella).
• Presenti come lesioni bianche o lesioni miste rosso/bianche, occasionalmente ulcerate. Gli OLCL sono generalmente meno simmetrici e più spesso unilaterali dell’OLP e possono mancare del tipico aspetto reticolare dell’OLP, presentandosi più tipicamente nella placca o nella forma atrofica.
• La caratteristica diagnostica è la posizione topografica direttamente correlata al sospetto agente causale.

Lesioni lichenoidi orali indotte da farmaci:

• Causati o associati all’esposizione a particolari farmaci e sono rari, a differenza degli OLL cutanei
• Esiste un lungo elenco di farmaci sistemici associati all’insorgenza di OLL, che comprende farmaci antinfiammatori non steroidei, antipertensivi, ipoglicemizzanti orali, antibiotici, antimicotici e anticorpi monoclonali
• Solitamente un’associazione temporale tra l’insorgenza di lesioni orali e/o cutanee e l’assunzione di determinati farmaci; tuttavia, la reazione al farmaco può verificarsi in qualsiasi momento, anche anni dopo la sua introduzione

Graft-Versus-Host Disease:

• La GVHD è una complicanza che si verifica nei trapiantati di midollo osseo o di cellule staminali ematopoietiche
• Condizione sistemica con una varietà di segni e sintomi e colpisce più sedi e organi, inclusi pelle, cavità orale, occhi, tratto gastrointestinale e fegato, nonché altri sistemi come polmoni, articolazioni e tratto genito-urinario.
• Il coinvolgimento orale della GVHD nella sua forma acuta è estremamente raro; tuttavia, la cavità orale è una delle sedi più comunemente colpite nella GVHD cronica.
• Quando la GVHD cronica colpisce la mucosa orale, è clinicamente caratterizzata da un’infiammazione lichenoide che coinvolge frequentemente la lingua e la mucosa orale ma può interessare qualsiasi sede del cavo orale e può variare da una malattia limitata con solo lievi alterazioni a una più estesa e sintomatica patologia.
• I cambiamenti clinici includono papule, placche bianche e strie ipercheratosiche che ricordano le strie di Wickham che si trovano nell’OLP, così come eritema e ulcere pseudomembranose.
• Le caratteristiche cliniche di per sé sono spesso sufficienti per stabilire la diagnosi, purché siano presenti nel contesto di un paziente che ha subito un trapianto allogenico di cellule staminali ematopoietiche.

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