Lichen Plan Oral

Le LPO a été défini comme « un trouble inflammatoire chronique d’étiologie inconnue avec des poussées et des rémissions caractéristiques, présentant des lésions réticulaires blanches, accompagnées ou non de zones atrophiques, érosives et ulcératives et/ou de plaques. » Les lésions sont fréquemment symétriques bilatéralement. La gingivite desquamative peut être une des caractéristiques retrouvée.

Prévalence:

• Le LPO est la maladie cutanéo-muqueuse de la cavité buccale la plus fréquente. Sa prévalence est estimée entre 1 et 3%.
• Prédilection pour le sexe féminin
• Risque accru de développement après 40 ans, l’âge moyen étant de 50-55 ans.

Transformation maligne:

Dans une analyse incluant exclusivement les publications qui répondaient à des critères de qualité stricts, les auteurs ont observé un taux de transformation maligne de 2,28% pour le LPO..

Facteurs de risque:

• localisation linguale
• Présence de lésions atrophiques/érosives
• Intoxication alcoolo-tabagique
• papillomavirus humain
• Virus de l’hépatite C (VHC)
• Présence d’une aneuploïdie

Le risque maximal de développer un cancer de la cavité buccale se situe entre 3 et 6 ans après le premier diagnostic de LPO.

Les patients atteints de LPO et de LLO peuvent développer de multiples lésions malignes, qui ne se développent pas toujours sur le site de lésions préexistantes. Les carcinomes épidermoïdes qui se développent chez les patients atteints de LPO et de LLO présentent des paramètres pronostiques favorables, notamment en termes de taux de mortalité.

Présentation clinique:

Les caractéristiques cliniques spécifiques du LPO sont représentées par la présence de papules blanches qui s’élargissent et fusionnent pour former un motif réticulaire, annulaire ou en forme de plaque, appelé stries de Wickham.

• Six sous-types cliniques de LPO sont classiquement décrits. Ils peuvent être observés de façon isolés ou combinés: réticulé, en plaque, atrophique, érosif/ulcéré, papulaire ou bulleux. Nous discutons de 2 sous-types (kératosique/blanc et érythémateux/rouge).
• Il se présente généralement sous la forme de lésions de plusieurs sous-type simultanément.
• Les localisations les plus fréquentes sont la muqueuse buccale, la face dorsale et les bordx latéraux de langue ainsi que la gencive.
• Les lésions sont le plus souvent de façon bilatérale, de façon plus ou moins symétrique.
• L’évolution du LpO est caractérisée par des phases de poussées inflammatoire et des phases de rémission, avec des intervalles de plusieurs semaines ou mois, tant des signes cliniques que des symptômes.

Lichen Plan Oral Kératosique/Blanc:

• La forme la plus reconnue de LPO est caractérisée par des lésions réticulaires blanches symétriques (stries de Wickham) et moins fréquemment par des papules ou des plaques blanches (Fig. 1).
• Le LPO en plaque se présente sous la forme d’une plaque blanche homogène, légèrement surélevée et multifocale, qui affecte généralement la langue et la muqueuse buccale (Fig. 2c).
• Généralement asymptomatique – il s’agit le plus souven d’une découverte fortuite lors de l’examen de routine de la cavité buccale par les chhirurgiens-dentistes.

Le Lichen Plan Oral Erythémateux/Rouge:

• Peut se présenter comme une zone de muqueuse atrophiée ou comme des lésions rouges dues à une hyperémie de la muqueuse buccale.
• Les zones érythèmeteuses peuvent être accompagnées d’ulcérations et sont souvent associées à des stries kératosiques blanches (Fig. 4).
• Les symptômes sont variés, allant d’une légère sensation de brûlure à une douleur invalidante. Les lésions peuvent gêner la parole, la mastication et la déglutition.

Gingivite Desquamative:

• Le lichen plan érosif situé au niveau des gencives se présente comme une gingivite desquamative (Fig. 6).
• Le LPO est la cause la plus fréquente de gingivite desquamative, suivie par la pemphigoïde et le pemphigus (23).
• La gencive vestibulaire est le plus souvent touchée.

Manifestations Extra-orales:

• 15 % des patients atteints de LPO développent un lichen plan cutané, et jusqu’à 60 % des patients atteints de lichen plan cutané présentent des manifestations buccales.
• Se présente sous la forme d’une éruption papulo-squameuse avec des bosses violacées, à sommet plat, de taille variable, souvent décrites à l’aide des « 6 P » (violet, prurigineux, polygonal, plan, papules et plaques), caractérisée par les classiques stries de Wickham.
• Typiquement localisée sur les extrémités (Fig. 7) mais on retrouve occasionnellement une atteinte généralisée pouvant inclure le cuir chevelu et les ongles.
• Les autres localisations anatomiques qui peuvent être touchées sont les muqueuses génitales, l’œsophage, les muqueuses oculaires, urinaires, nasales, laryngées, otiques, gastriques et anales.

Association avec des maladies systémiques:

Le LPO est associée à diverses maladies systémiques, notamment l’hépatite C (VHC), l’hypertension, le diabète et les maladies thyroïdiennes. Des preuves solides indiquent que le VHC est associé au LPO et est peut-être impliqué dans sa pathogenèse. Il serait prudent d’interroger les patients atteints de LPO sur les facteurs de risque associés au VHC et de demander une sérologie si cela parait indiqué.

Diagnostics Differentiels: >

• Lésions réticulaires et érythémateuses : Lésions lichénoïdes orales et lupus érythémateux discoïde
• Formes atrophiques et ulcératives : pemphigus vulgaire, pemphigoïde et maladie à Immunoglobulines (Ig)-A linéraires (différenciée par la réticulation).
• Aspect en plaque : leucoplasie orale, leucoplasie verruqueuse proliférative.

Quel que soit leur diagnostic initial, ces patients présentant des lésions multifocales blanches doivent faire l’objet d’une surveillance attentive afin de détecter de façon précoce une transformation maligne.

Diagnostic:

• Il consiste à évaluer l’aspect clinique
• Une biopsie et une analyse anatomopathologique doivent être réalisées pour confirmer le diagnostic en raison de la nécessité d’un traitement à long terme et du risque de transformation maligne.

Type	Résultats
Critères cliniques	Présence de lésions blanches bilatérales, plus ou moins symétriques, touchant la muqueuse buccale, la langue, les lèvres et/ou la gencive. Présence de lésions papuleuses blanches et d’un réseau en dentelle de lignes blanches légèrement surélevées (motif réticulaire, annulaire ou linéaire) avec ou sans érosions et ulcérations. Se présente parfois comme une gingivite desquamative.
Critères anatomopathologiques	Présence d’un infiltrat lymphocytaire prédominant en forme de bande bien définie, limité à la partie superficielle du tissu conjonctif. Signes de dégénérescence vacuolaire des couches cellulaires basales et/ou suprabasales avec apoptose des kératinocytes. Dans le type atrophique, on observe un amincissement de l’épithélium et parfois une ulcération causée par l’échec de la régénération épithéliale suite à la destruction des cellules basales. Un infiltrat inflammatoire mixte peut être retrouvé.

Prise en charge:

• L’objectif principal du traitement du LPO est le soulagement des symptômes – les patients présentant des lésions réticulaires et d’autres lésions asymptomatiques ne nécessitent aucun traitement.
• Il faut d’abord identifier et supprimer les facteurs déclenchants et aggravants (dents pointues ou cassées, prothèse mal adaptée, etc.)
• Il convient de conseiller aux patients d’arrêter de consommer du tabac et de l’alcool, car ils peuvent augmenter le risque de transformation maligne. Il convient également de recommander aux patients de maintenir une bonne hygiène buccale, car la réduction de la plaque dentaire peut avoir un effet bénéfique sur les lésions gingivales
• Le sodium-lauryle sulfate (SLS) est un agent moussant ajouté aux dentifrices qui peut exacerber les symptômes. Les dentifrices sans SLS peuvent être utilisés de préférence.
• Un soulagement symptomatique peut être obtenu en utilisant des agents anesthésiques topiques tels que le chlorhydrate de benzydamine à 0,15 % (en spray ou en bain de bouche) ou de la lidocaïne en gel.
• Les corticostéroïdes topiques sont les agents de première ligne pour le traitement de l’OLP – Un certain nombre de préparations sont disponibles pour être utilisées comme bains de bouche : Phosphate sodique de bétaméthasone en comprimés de 500microgrammes dissous dans 10ml d’eau jusqu’à quatre fois par jour, prednisolone en comprimés de 5mg dissous dans 10ml d’eau ou Flixonase en nasules de 400mcg ajoutées à 10ml d’eau deux fois par jour. Le propionate de fluticasone en spray (50 microgrammes par bouffée) dirigé sur les zones affectées 3 à 4 fois par jour est utile pour les lésions isolées.
• Pour la gingivite desquamative, on peut utiliser des préparations à base de corticostéroïdes sous forme de gel appliquées dans des gouttières individuelles personnalisées, fabriquées en résine claire souple ou en silicone pour augmenter le temps de contact.

Suivi

• En raison du risque de transformation maligne, un suivi régulier doit être effectué afin d’évaluer les rechutes.
• La fréquence des visites de suivi augmente avec la progression de la maladie et des symptômes.
• Au minimum, la recommandation est un suivi annuel avec de préférence 2 à 4 contrôles annuels en fonction des signes et symptômes du LPO.
• Si une évolution des lésions est observée lors des visites de suivi, une biopsie doit être effectuée et les intervalles de suivi doivent être raccourcis.

Les lésions lichénoïdes sont des lésions intra-buccales rouges/blanches présentant un aspect strié réticulaire similaire à celui du LPO mais sont associées à des stimuli connus différents. Les lésions peuvent être divisées en lésions lichénoïdes orales de contact (LLOC), les lésions lichénoïdes orales induites par les médicaments et les lésions lichénoïdes orales induites par la GVHD.

Lésions lichénoïdes orales de contact:

• Le terme de lésions lichénoïdes orales de contact (LLOC) est utilisé pour décrire les lésions buccales qui ressemblent au lichen plan, tant sur le plan clinique qu’histopathologique.
• Elle serait due à une réaction d’hypersensibilité localisée (hypersensibilité médiée par une immunité retardée) à un matériau de restauration dentaire (amalgame, or, nickel, résine acrylique) ou à d’autres agents de contact (par exemple, la cannelle).
• Se présentent sous forme de lésions blanches ou de lésions mixtes rouges/blanches, parfois ulcérées. Les LLOC sont généralement moins symétriques et plus souvent unilatérales que le LPO et peuvent ne pas avoir l’aspect réticulaire typique du LPO, se présentant plus typiquement sous forme de plaque ou d’atrophie.
• La caractéristique diagnostique est la localisation topographique directement liée à l’agent causal suspecté.

Lésions lichénoïdes orales induites par les médicaments :

• Causées ou associées à l’exposition à certains médicaments, elles sont peu fréquentes, contrairement aux lésions lichénoïdes cutanées.
• Il existe une longue liste de médicaments systémiques associés à l’apparition des LLO, qui comprend les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les antihypertenseurs, les hypoglycémiants oraux, les antibiotiques, les antifongiques et les anticorps monoclonaux.
• Il existe généralement une association temporelle entre l’apparition de lésions buccales et/ou cutanées et la prise de certains médicaments ; toutefois, la réaction au médicament peut survenir à tout moment, y compris des années après son introduction.

La maladie du greffon contre l’hôte :

• La GVHD est une complication qui survient chez les personnes ayant reçu une greffe de moelle osseuse ou de cellules souches hématopoïétiques.
• Affection systémique présentant une grande variété de signes et de symptômes et affectant plusieurs sites et organes, notamment la peau, la cavité buccale, les yeux, le tractus gastro-intestinal et le foie, ainsi que d’autres systèmes tels que les poumons, les articulations et l’appareil génito-urinaire.
• L’atteinte buccale de la GVHD dans sa forme aiguë est extrêmement rare ; cependant, la cavité buccale est l’un des endroits les plus fréquemment touchés dans la GVHD chronique.
• Lorsque la GVHD chronique affecte la muqueuse buccale, elle se caractérise cliniquement par une inflammation lichénoïde qui touche fréquemment la langue et la muqueuse buccale mais qui peut affecter n’importe quel endroit de la cavité buccale et peut varier d’une maladie limitée avec seulement des altérations légères à une maladie plus étendue et symptomatique.
• Les changements cliniques comprennent des papules, des plaques blanches et des stries hyperkératosiques qui ressemblent aux stries de Wickham que l’on trouve dans le LPO, ainsi que des érythèmes et des ulcères pseudomembraneux.
• Les caractéristiques cliniques sont souvent suffisantes pour établir le diagnostic, à condition qu’elles soient présentes dans le contexte d’un patient ayant bénéficié une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques.

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