Obrnuto pušenje je neuobičajen način pušenja u kojem pušači stavljaju upaljeni kraj cigarete u usnu šupljinu i udišu dim. Ovaj poseban oblik pušenja prevladava na indijskom potkontinentu. Kada se cigareta drži zubima i usnama, brtva koju pružaju usne omogućuje sporije udisanje cigaretnog dima. Osim toga, vlaga s usne na suprotnom kraju cigarete može omogućiti da se cigareta konzumira tijekom dužeg vremenskog razdoblja. Pepeo od cigareta često se proguta u tom procesu. Intraoralna temperatura može doseći i do 120 stupnjeva Celzija, a proizvodi izgaranja povećavaju učestalost lezija unutar usne šupljine u usporedbi s konvencionalnim pušenjem. Postoji relativno mali broj epidemioloških i kontroliranih studija koje se bave ovim lezijama.
2020. godine, suradni centar za oralni karcinom Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) definirao je nepčane lezije kod obrnutih pušača (NLOP) kao “bijele i/ili crvene mrlje koje zahvaćaju tvrdo nepce kod obrnutog pušenja, često obojene nikotinom”. Te su lezije prvi put opisane u indijskoj državi Andhra Pradesh 1970-ih. Neke od promjena na nepčanoj sluznici imaju prepoznat zloćudni potencijal, a NLOP su klasificirane kao oralni potencijalno zloćudni poremećaj (OPZP).
Etiopatogeneza
Nepčana sluznica, kada je kontinuirano izložena višim temperaturama u obrnutom pušenju, rezultira toplinskom ozljedom. U kombinaciji s produktima izgaranja, ova toplinska ozljeda dovodi do povećane učestalosti nepčanih lezija u usporedbi s konvencionalnim pušenjem. Usne djeluju kao brtva koja produljuje vrijeme kontakta. Kancerogeni učinci pušenja cigareta dobro su dokumentirani i opisani su u ovim slučajevima. Toplinske ozljede zajedno s produljenim kontaktom s mnogim kancerogenima rezultiraju vjerojatnim promjenama na sluznici nepca.
Epidemiologija
- Obrnuto pušenje je navika pušenja koja se opaža diljem svijeta, međutim, postoji izrazit nedostatak epidemioloških studija koje procjenjuju geografsku distribuciju.
- Obrnuto pušenje najčešće se opaža u toplim i tropskim klimama u zemljama u razvoju, u zemljama poput Kolumbije, Venezuele, Paname i Indije.
- Navika je uočena i u razvijenom svijetu, primjerice poznato je da je uobičajena na talijanskom otoku Sardiniji.
- Čini se da je u Indiji obrnuto pušenje tradicionalna navika među starijim ženama u južnoj državi Andhra Pradesh.
- Vrste cigareta koje se koriste u ovim područjima se često nazivaju chutta. A chutta je grubi pripravak cheroot-a različite dužine koji može pripremiti potrošač ili se priprema u tvornicama.
- Studija koja je istraživala psihosocijalne čimbenike povezane s obrnutim pušenjem pokazala je da je navika izvedena ili naslijeđena od majke ili od drugih ljudi u obitelji ili društvenom krugu.
- Studija je otkrila duboku psihološku etiologiju budući da nema vidljive fizičke koristi od nastavljanja te navike.
Klinička slika
Bharath et al., razdvojili su nepčane promjene izazvane obrnutim pušenjem na sljedeće.
- Hiperpigmentacija, u kojoj se uočava dobro definirana difuzna ili žarišna sivkasto crna pigmentacija, kao rezultat inicijacije melanocita. Obično su rubovi nepravilni, u usporedbi s fiziološkom rasnom pigmentacijom koja se očituju kao asimptomatske tamnosmeđe makule sa slabije definiranim granicama.
- Depigmentacija se manifestira kao blijedo područje oralne sluznice, često okruženo područjima hiperpigmentacije. Bharath i suradnici su pretpostavili da melanociti djeluju kao antioksidans koji uklanja toksične produkte koje proizvodi duhan tijekom izgaranja. Dugotrajno obrnuto pušenje može lišiti ovu obrambenu barijeru uzrokujući smanjenje proizvodnje melanina. Depigmentacija se također može opisati kao nepčana keratoza.
- Ispupčine oko 1-3 mm sa središnjim točkama koje označavaju otvore malih žlijezda slinovnica u nepčanoj sluznici. One predstavljaju početnu nepčanu reakciju kod obrnutih pušača. Ispupčine su se kroz povijest često koristile kao sinonim za nikotinski palatitis uočene kod konvencionalnih pušača, međutim, nose veći maligni potencijal. Otvori se često nazivaju središnjim umbilikacijama.
- Potencijalno zloćudne lezije: ova područja se klinički ne razlikuju od leukoplakije i eritroplakije. Ta su stanja opisana u drugim poglavljima.
- Ulceracije: predstavljaju reakciju tipa ‘opekline’ nepčane sluznice zbog toplinske ozljede, ti ulkusi su često poput kratera. Ulceracija može biti izravna posljedica toplinske ozljede, ali također može predstavljati karcinom.
Osim toga, opisane su multimorfne lezije sa svim gore navedenim gdje sve ili neke od gore navedenih nepčanih promjena koegzistiraju u jednoj leziji.
Diferencijalna dijagnoza
Specifična stanja kao što su oralni lihen planus, oralna kandidijaza i oralni lupus mogu se pojaviti s kliničkim značajkama poput onih gore navedenih. Oni se mogu isključiti pomnim uzimanjem anamneze i ispitivanjem obrnute navike pušenja. Oralna kandidijaza se može isključiti uzimanjem obriska za kulturu, a pacijent može imati i druge čimbenike rizika za oralnu kandidijazu, kao što je koegzistentna imunosupresija. Diferencijacija leukoplakije i eritroplakije opisana je drugdje u ovom alatu za e-učenje.
Dijagnoza
Pažljivo ispitivanje rekreativnih navika i povijest dugotrajnog obrnutog pušenja trebali bi dovesti do visokog stupnja kliničke sumnje kada se uoče promjene na sluznici nepca. Standardni oralni pregled uz odgovarajuću rasvjetu trebao bi biti dovoljan za otkrivanje promjena sluznice nepca.
Zbog zloćudnog potencijala NLOP-a, biopsija ovih lezija je najvažnija i može pokazati različite stupnjeve displazije ili karcinom. Uzdignuća specifično histološki pokazuju hiperplaziju duktalnog epitela.
Liječenje
Liječenje ovisi o histološkoj dijagnozi. Lezije s umjerenom do teškom displazijom mogu se podvrgnuti kirurškoj eksciziji. Slično, karcinom se liječi kirurškom ekscizijom, sa ili bez disekcije vrata i radioterapije, ovisno o veličini lezije i dubini invazije. Točna stopa zloćudne preobrazbe NLOP-a nije poznata zbog nedostatka studija. Slično, stope recidiva nakon liječenja također su nepoznate. Van Der EB et al., su zaključili da je obrnuto pušenje chutte jedna od glavnih odrednica raka nepca. Pretpostavlja se dozna ovisnost, no ne može se potvrditi zbog malog broja studija.
Sažetak
Obrnuto pušenje rijetka je i osebujna navika pušenja duhana koja rezultira raznim promjenama na sluznici nepca, koje mogu varirati od hiperpigmentacije do karcinoma nepca. Zbog nedostatka studija koje procjenjuju ovu jedinstvenu bolest, mnoga su neodgovorena pitanja vezana uz epidemiologiju, liječenje i stopu zloćudne preobrazbe.
Literatura
Dharmavaram, A. T., Nallakunta, R., Reddy, S. R., & Chennoju, S. K. (2016). Demystifying the Enigma of Smoking – An Observational Comparative Study on Tobacco Smoking. J Clin Diagn Res, 10(4), ZC94-99. https://doi.org/10.7860/JCDR/2016/16359.7677
Harini, G., Krishnam Raju, K. V., Raju, D. V., Chakravarthy, K. K., & Kavya, S. N. (2016). Psychosocial factors associated with reverse smoking: A qualitative research. J Int Soc Prev Community Dent, 6(6), 529-534. https://doi.org/10.4103/2231-0762.195521
Pindborg, J. J., Mehta, F. S., Gupta, P. C., Daftary, D. K., & Smith, C. J. (1971). Reverse smoking in Andhra Pradesh, India: a study of palatal lesions among 10,169 villagers. Br J Cancer, 25(1), 10-20. https://doi.org/10.1038/bjc.1971.2
van der Eb, M. M., Leyten, E. M., Gavarasana, S., Vandenbroucke, J. P., Kahn, P. M., & Cleton, F. J. (1993). Reverse smoking as a risk factor for palatal cancer: a cross-sectional study in rural Andhra Pradesh, India. Int J Cancer, 54(5), 754-758. https://doi.org/10.1002/ijc.2910540508
Warnakulasuriya, S., Kujan, O., Aguirre-Urizar, J. M., Bagan, J. V., González-Moles, M., Kerr, A. R., Lodi, G., Mello, F. W., Monteiro, L., Ogden, G. R., Sloan, P., & Johnson, N. W. (2020). Oral potentially malignant disorders: A consensus report from an international seminar on nomenclature and classification, convened by the WHO Collaborating Centre for Oral Cancer. Oral Dis. https://doi.org/10.1111/odi.13704
