Leucoplasie proliférative verruqueuse

• On estime que la prévalence globale de la LO se situe entre 1,5 % et 2,6 %. La LPV est moins fréquente que la leucoplasie standard et les données sur sa prévalence ne sont pas disponibles.
• L’étiologie de la LPV reste inconnue
• La LPV est plus fréquente chez les femmes âgées sans prédilection raciale et elle n’est pas associée aux facteurs de risque traditionnels de la LO et du carcinome épidermoïde oral, à savoir la consommation de tabac et d’alcool.
• Environ deux tiers des cas de LPV concernent des personnes qui n’ont jamais fumé et des patients qui ne rapportent pas de consommation abusive d’alcool.
• La prévalence rapportée du virus HPV chez les patients présentant une LPV varie de 0 à 88 %, selon les résultats d’études portant sur un petit nombre de patients.
• Une étude portant sur la prévalence du HPV chez 58 patients n’a montré aucune différence significative entre les patients atteints de LPV et ceux atteints de LO conventionnelle (24 % contre 25 %).

• Au premier examen histopathologique, la majorité des lésions de LPV (52,5 %) présentent une hyperkératose sans dysplasie ni hyperplasie verruqueuse.
• Néanmoins, la PVL est associée à la plus forte incidence de cancer buccal parmi les lésions à potentiel malin, qu’il s’agisse de carcinome verruqueux ou de carcinome épidermoïde.
• Environ 61% des patients atteints de LPV développent un cancer de la bouche sur une période moyenne de 7,4 ans, bien qu’une revue systématique ait estimé que la transformation maligne se produit dans 49,5% (IC 26,7%-72,4%) des cas de LPV (Spriano et al., 2020) .
• L’incidence annuelle est estimée à 10,0 % par an.
• De multiples carcinomes primaires des zones gingivales ont été rapportés dans la littérature chez des patients atteints de LPV, comme en témoignent des séries de cas récentes.
• La LPV est associée à une mortalité globale de 40 %.

Cliniquement, la LPV peut toucher une seule grande zone de la muqueuse buccale, mais le plus souvent, il est multifocal, affectant la gencive, la muqueuse buccale et la langue dans des sites contigus et non contigus de la cavité buccale. Les sites oraux les plus fréquemment touchés par le LPV sont la gencive (62,7%), la muqueuse buccale (59,8%) et la langue (49,1%). Les figures 1 à 4 illustrent le PVL affectant plusieurs sites de la cavité buccale.

La multifocalité et l’évolution clinique progressive sont les principaux critères qui caractérisent la LPV. Les lésions buccales de la LPV sont souvent associées à des changements constants du tableau clinique et histopathologique. Le tableau 1 présente les caractéristiques cliniques de la LPV telles que décrites dans le récent rapport sur les lésions à potentiel malin préparé par le Centre collaborateur de l’OMS pour les cancer de la cavité buccale.

Manifestations cliniques de la LPV

Taches blanches multiples, épaisses, situées sur plus de deux sites buccaux différents, fréquemment trouvées sur la gencive, les crêtes alvéolaires et le palais.

La majorité des lésions présentent un aspect verruqueux.

Les lésions s’étendent et fusionnent au cours du développement

Récidive dans une zone précédemment traitée

Table 1: Manifestations cliniques de la PVL selon la classificationd des cancers de la cavité buccale de l’OMS de 2020 [4].

La LPV commence généralement par une leucoplasie homogène sans dysplasie à l’examen histologique et évolue progressivement vers des lésions verruqueuses dans une ou plusieurs zones de la muqueuse buccale. Au début, la LPV se manifeste par une ou plusieurs leucoplasies qui affectent progressivement plusieurs endroits avec une propagation graduelle d’une seule lésion ou une coalescence de plusieurs lésions [3,4]. Au stade initial, la LPV peut se présenter comme une lésion multifocale dépourvue de l’aspect verruqueux typique. En outre, la lésion initiale peut être blanche et plate, présentant parfois un aspect lichénoïde, ce qui rend difficile sa distinction avec le lichen plan buccal (LPO) [3,4,28,29]. Dans de tels cas, la LPV peut être traité à tort comme un LPO pendant de longues périodes, avec le risque subséquent de manquer ou de retarder le diagnostic d’un potentiel carcinome.

Le PVL a également été caractérisé par un érythème important (19% dans la série de Villa et al) avec un taux de transformation maligne (TTM) de 100% par rapport aux lésions LPV sans composante érythémateuse (TTM 62,5%).

• Les caractéristiques histopathologiques du LPV ne sont pas pathognomoniques et sont non spécifiques, allant de l’hyperkératose dans les premiers stades, à l’hyperplasie verruqueuse, et à différents grades de dysplasie.
• En outre, les cas de LPV caractérisés cliniquement par une composante inflammatoire ou un aspect lichénoïde peuvent présenter une bande lymphocytaire « lichénoïde » et être diagnostiqués à tort comme des LPO.
• Pour cette raison, le diagnostic définitif de la LPV est établi sur la base d’une combinaison de résultats cliniques et histopathologiques.
• Toute lésion blanche, qui devient verruqueuse et exophytique, avec extension dans le temps et récidive après traitement, doit être considérée comme un LPV.

Depuis la première définition en 1985, d’autres auteurs ont proposé des critères diagnostiques alternatifs. En 2010, Cerero-Lapiedra et al ont proposé cinq critères majeurs et quatre critères mineurs, ainsi que des combinaisons spécifiques de ceux-ci, pour établir un diagnostic précoce de la LPV (Tab.2).

Critères Majeurs	Critères Mineurs
Leucoplasie orale touchant plus de deux sites buccaux différents (plus fréquemment la gencive, le palais et la crête alvéolaire).	Les lésions s’étendent sur la muqueuse sur plus de 3 cm (en additionnant toutes les zones affectées).
Aspect clinique verruqueux	Sexe féminin
Les lésions présentent une progression clinique et s’étendent	Non fumeur (quel que soit le sexe)
Récidive dans une zone précédemment traitée	Évolution de la maladie depuis plus de 5 ans
Image histopathologique d’une hyperkératose épithéliale orale ou d’une hyperplasie verruqueuse, d’un carcinome verruqueux ou d’un carcinome épidermoïde.

Le diagnosis de LPV peut être posé en présence de:
trois critères majeurs m (dont les caractéristiques histopathologiques )
ou deux majeurs (dont les caractéristiques histopathologiques) et deux critères mineurs

Tableau 2: Critères diagnostiques de la LPV selon Cicero-Lapiedra et al. (Modifié par [3,20]).

Carrard et al ont proposé de simplifier les critères diagnostiques de la LPV en omettant la distinction entre critères majeurs et mineurs, et ont suggéré quatre critères à remplir (Tableau 3).

Critères de diagnostic modifiés pour la PVL : les quatre critères doivent être réunis.

Leucoplasie montrant la présence de zones verruqueuses ou semblables à des verrues, impliquant plus de deux sous-sites buccaux. Les sous-sites buccaux suivants sont reconnus : le dos de la langue (unilatéral ou bilatéral), le bord de la langue, la muqueuse de la joue, la muqueuse alvéolaire ou la gencive de la mâchoire supérieure, la muqueuse alvéolaire ou la gencive de la mâchoire inférieure, le palais dur et mou, le plancher buccal, la lèvre supérieure et la lèvre inférieure.

En additionnant tous les sites concernés, la surface minimale devrait être d’au moins trois centimètres.

Une période d’évolution de la maladie bien documentée d’au moins cinq ans, caractérisée par la propagation et l’extension de la maladie et l’apparition d’une ou plusieurs récidives dans une zone précédemment traitée.

La réalisation d’au moins une biopsie permettant d’exclure la présence d’un carcinome verruqueux ou d’un carcinome épidermoïde.

Tableau 3: Critères diagnostiques simplifiés de la LPV.

• Lors de l’obtention d’une biopsie d’une lésion suspecte de LPV, ainsi que de LO non homogènes, il est important de choisir les parties les plus représentatives pour éviter un sous-diagnostic.
• L’examen histopathologique peut conduire à un diagnostic variable au sein d’une même lésion. Pour cette raison, des biopsies avec une cartographie multiple sont souvent recommandées. Les biopsies de cartographie multiples et périodiques sont indiquées dans la LPV pour détecter différents grades de dysplasie ou pour exclure un carcinome epidermoide.
• Il a été rapporté, dans le cas de LPV et de LO non homogènes, qu’environ 10 à 17 % des cas de carcinome épidermoïde peuvent être manqués en ne réalisant qu’une seule biopsie.

• La gestion et le traitement de la LPV sont particulièrement difficiles. Au cours de la dernière décennie, différentes approches ont été proposées pour réduire l’incidence élevée de cancer de la cavité buccale chez les patients atteints de LPV.
• À ce jour, aucun des traitements (chirurgie, ablation au laser, rétinoïdes, thérapie photodynamique et chimiothérapie) ne s’est avéré efficace pour réduire le développement de cancer de la cavité buccale chez ces patients.

• Malgré le manque de preuves de son efficacité, le traitement chirurgical est l’intervention la plus fréquemment pratiquée dans la prise en charge de la LPV .
• Lorsque la LPV est caractérisée par de petites lésions, et si la zone est délimitée, l’exérèse peut être tentée, mais le patient doit savoir qu’un suivi régulier sera nécessaire en raison du risque élevé de cancer de la cavité buccale et du risque de récidive des lésions (71%).
• La plupart des cas de LPV présentent de grandes lésions et touchent des zones multifocales non contiguës.
• Une revue systématique récente a rapporté que le taux de récidive global de la LPV quelles que soient les modalités de traitement est d’environ 85%, sans aucune réduction de l’incidence du cancer.
• Pour toutes ces raisons, l’excision chirurgicale dans les PVL étendus peut être considérée comme une option de traitement peu pratique et inutilement agressive.

• De nombreux cliniciens optent pour une approche reposant sur la surveillance, reposant sur des biopsies multiples périodiques et un examen clinique régulier.
• L’objectif de cette approche est d’identifier très précocement l’apparition d’un carcinome buccal, ce qui permet d’obtenir les meilleurs résultats en matière de traitement et de pronostic.

En conclusion, compte tenu de l’incidence élevée de cancer chez les patients atteints de LPV, des biopsies multiples et un suivi clinique strict sont obligatoires (tous les 3-6 mois selon les caractéristiques cliniques). Le moment de la transformation maligne est imprévisible, c’est pourquoi un suivi à vie est nécessaire.

1. Hansen, L.S.; Olson, J.A.; Silverman, S. Proliferative verrucous leukoplakia. A long-term study of thirty patients. Oral Surgery, Oral Med. Oral Pathol. 1985, 60, 285–298, doi:10.1016/0030-4220(85)90313-5.

2. Aguirre-Urizar, J.M. Proliferative multifocal leukoplakia better name that proliferative verrucous leukoplakia. World J. Surg. Oncol. 2011, 9, 122, doi:10.1186/1477-7819-9-122.

3. Villa, A.; Menon, R.S.; Kerr, A.R.; De Abreu Alves, F.; Guollo, A.; Ojeda, D.; Woo, S.B. Proliferative leukoplakia: Proposed new clinical diagnostic criteria. Oral Dis. 2018, 24, 749–760, doi:10.1111/odi.12830.

4. Warnakulasuriya, S.; Kujan, O.; Aguirre‐Urizar, J.M.; Bagan, J. V.; González‐Moles, M.Á.; Kerr, A.R.; Lodi, G.; Mello, F.W.; Monteiro, L.; Ogden, G.R.; et al. Oral potentially malignant disorders: A consensus report from an international seminar on nomenclature and classification, convened by the WHO Collaborating Centre for Oral Cancer. Oral Dis. 2020, odi.13704, doi:10.1111/odi.13704.

5. Villa, A.; Sonis, S. Oral leukoplakia remains a challenging condition. Oral Dis. 2018, 24, 179–183, doi:10.1111/odi.12781.

6. van der Waal, I. Oral leukoplakia; a proposal for simplification and consistency of the clinical classification and terminology. Med. Oral Patol. Oral y Cir. Bucal 2019, 24, e799–e803, doi:10.4317/medoral.23372.

7. Petti, S. Pooled estimate of world leukoplakia prevalence: A systematic review. Oral Oncol. 2003, 39, 770–780, doi:10.1016/S1368-8375(03)00102-7.

8. Lombardi, N.; D’amore, F.; Elli, C.; Pispero, A.; Moneghini, L.; Franchini, R. Gingival lesion in proliferative verrucous leukoplakia. Dent. Cadmos 2020, 88, 647–648, doi:10.19256/d.cadmos.10.2020.03.

9. Staines, K.; Rogers, H. Oral leukoplakia and proliferative verrucous leukoplakia: A review for dental practitioners. Br. Dent. J. 2017, 223, 655–661, doi:10.1038/sj.bdj.2017.881.

10. Varoni, E.M.; Lombardi, N.; Franchini, R.; D’Amore, F.; Noviello, V.; Cassani, B.; Moneghini, L.; Sardella, A.; Lodi, G. Oral Human Papillomavirus (HPV) and sexual behaviors in a young cohort of oral cancer survivors. Oral Dis. 2021, 27, 919–923, doi:10.1111/odi.13622.

11. Bagan, J. V.; Jimenez, Y.; Murillo, J.; Gavaldá, C.; Poveda, R.; Scully, C.; Alberola, T.M.; Torres-Puente, M.; Pérez-Alonso, M. Lack of Association Between Proliferative Verrucous Leukoplakia and Human Papillomavirus Infection. J. Oral Maxillofac. Surg. 2007, 65, 46–49, doi:10.1016/j.joms.2005.12.066.

12. Palefsky, J.M.; Silverman, S.; Abdel‐Salaam, M.; Daniels, T.E.; Greenspan, J.S. Association between proliferative verrucous leukoplakia and infection with human papillomavirus type 16. J. Oral Pathol. Med. 1995, 24, 193–197, doi:10.1111/j.1600-0714.1995.tb01165.x.

13. Campisi, G.; Giovannelli, L.; Ammatuna, P.; Capra, G.; Colella, G.; Di Liberto, C.; Gandolfo, S.; Pentenero, M.; Carrozzo, M.; Serpico, R.; et al. Proliferative verrucous vs conventional leukoplakia: No significantly increased risk of HPV infection. Oral Oncol. 2004, 40, 835–840, doi:10.1016/j.oraloncology.2004.02.007.

14. Cabay, R.J.; Morton, T.H.; Epstein, J.B. Proliferative verrucous leukoplakia and its progression to oral carcinoma: A review of the literature. J. Oral Pathol. Med. 2007, 36, 255–261, doi:10.1111/j.1600-0714.2007.00506.x.

15. Iocca, O.; Sollecito, T.P.; Alawi, F.; Weinstein, G.S.; Newman, J.G.; De Virgilio, A.; Di Maio, P.; Spriano, G.; Pardiñas López, S.; Shanti, R.M. Potentially malignant disorders of the oral cavity and oral dysplasia: A systematic review and meta-analysis of malignant transformation rate by subtype. Head Neck 2020, 42, 539–555.

16. Villa, A.; Celentano, A.; Glurich, I.; Borgnakke, W.S.; Jensen, S.B.; Peterson, D.E.; Delli, K.; Ojeda, D.; Vissink, A.; Farah, C.S. World Workshop on Oral Medicine VII: Prognostic biomarkers in oral leukoplakia: A systematic review of longitudinal studies. Oral Dis. 2019, 25, 64–78.

17. Lodi, G.; Tarozzi, M.; Baruzzi, E.; Costa, D.; Franchini, R.; D’Amore, F.; Carassi, A.; Lombardi, N. Odontoiatria e cancro della bocca: dai fattori di rischio alla riabilitazione – Modulo 1: Epidemiologia e fattori di rischio. Dent. Cadmos 2021, 89, 01, doi:10.19256/d.cadmos.01.2021.14.

18. Lombardi, N.; Varoni, E.M.; Moneghini, L.; Lodi, G. Submucosal oral squamous cell carcinoma of the tongue. Oral Oncol. 2021, 115, 105121, doi:10.1016/j.oraloncology.2020.105121.

19. Capella, D.L.; Gonçalves, J.M.; Abrantes, A.A.A.; Grando, L.J.; Daniel, F.I. Proliferative verrucous leukoplakia: diagnosis, management and current advances. Braz. J. Otorhinolaryngol. 2017, 83, 585–593, doi:10.1016/j.bjorl.2016.12.005.

20. Cerero-Lapiedra, R.; Balade-Martinez, D.; Moreno-Lopez, L.; Esparza-Gomez, G.; Bagan, J. Proliferative verrucous leukoplakia: A proposal for diagnostic criteria. Med. Oral Patol. Oral y Cir. Bucal 2010, 15, e839–e845, doi:10.4317/medoral.15.e839.

21. Pentenero, M.; Meleti, M.; Vescovi, P.; Gandolfo, S. Oral proliferative verrucous leucoplakia: Are there particular features for such an ambiguous entity? A systematic review. Br. J. Dermatol. 2014, 170, 1039–1047.

22. Villa, A.; Woo, S. Bin Leukoplakia—A Diagnostic and Management Algorithm. J. Oral Maxillofac. Surg. 2017, 75, 723–734.

23. Bagan, J.; Murillo-Cortes, J.; Poveda-Roda, R.; Leopoldo-Rodado, M.; Bagan, L. Second primary tumors in proliferative verrucous leukoplakia: a series of 33 cases. Clin. Oral Investig. 2020, 24, 1963–1969, doi:10.1007/s00784-019-03059-9.

24. Abadie, W.M.; Partington, E.J.; Fowler, C.B.; Schmalbach, C.E. Optimal Management of Proliferative Verrucous Leukoplakia: A Systematic Review of the Literature. Otolaryngol. – Head Neck Surg. (United States) 2015, 153, 504–511, doi:10.1177/0194599815586779.

25. Warnakulasuriya, S.; Johnson, N.W.; Van Der Waal, I. Nomenclature and classification of potentially malignant disorders of the oral mucosa. J. Oral Pathol. Med. 2007, 36, 575–580.

26. Ghazali, N.; Bakri, M.M.; Zain, R.B. Aggressive, multifocal oral verrucous leukoplakia: proliferative verrucous leukoplakia or not? J. Oral Pathol. Med. 2003, 32, 383–392, doi:10.1034/j.1600-0714.2003.00180.x.

27. Warnakulasuriya, S. Clinical features and presentation of oral potentially malignant disorders. Oral Surg. Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. 2018, 125, 582–590.

28. Garcia-Pola, M.; Llorente-Pendas, S.; Gonzalez-Garcia, M.; Garcia-Martin, J. The development of proliferative verrucous leukoplakia in oral lichen planus. A preliminary study. Med. Oral Patol. Oral y Cir. Bucal 2016, 21, e328–e334, doi:10.4317/medoral.20832.

29. McParland, H.; Warnakulasuriya, S. Lichenoid morphology could be an early feature of oral proliferative verrucous leukoplakia. J. Oral Pathol. Med. 2021, 50, 229–235, doi:10.1111/jop.13129.

30. Carrard, V.C.; Brouns, E.R.E.A.; van der Waal, I. Proliferative verrucous leukoplakia; A critical appraisal of the diagnostic criteria. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal 2013, 18, e411–e413, doi:10.4317/medoral.18912.

31. Warnakulasuriya, S. Oral potentially malignant disorders: A comprehensive review on clinical aspects and management. Oral Oncol. 2020, 102, 104550, doi:10.1016/j.oraloncology.2019.104550.

32. Pentenero, M.; Carrozzo, M.; Pagano, M.; Galliano, D.; Broccoletti, R.; Scully, C.; Gandolfo, S. Oral mucosal dysplastic lesions and early squamous cell carcinomas: Underdiagnosis from incisional biopsy. Oral Dis. 2003, 9, 68–72, doi:10.1034/j.1601-0825.2003.02875.x.

33. Lee, J.J.; Hung, H.C.; Cheng, S.J.; Chiang, C.P.; Liu, B.Y.; Yu, C.H.; Jeng, J.H.; Chang, H.H.; Kok, S.H. Factors associated with underdiagnosis from incisional biopsy of oral leukoplakic lesions. Oral Surgery, Oral Med. Oral Pathol. Oral Radiol. Endodontology 2007, 104, 217–225, doi:10.1016/j.tripleo.2007.02.012.

34. Lodi, G.; Franchini, R.; Warnakulasuriya, S.; Varoni, E.M.; Sardella, A.; Kerr, A.R.; Carrassi, A.; MacDonald, L.C.; Worthington, H. V.; Mauleffinch, L.F. Limited evidence for interventions to treat oral leukoplakia. Evid. Based. Dent. 2017, 18, 92–93.

35. Thomson, P.J.; McCaul, J.A.; Ridout, F.; Hutchison, I.L. To treat…or not to treat? Clinicians’ views on the management of oral potentially malignant disorders. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2015, 53, 1027–1031, doi:10.1016/j.bjoms.2015.08.263.