Il fumo inverso è una forma insolita di fumo in cui i fumatori mettono l’estremità accesa della sigaretta nella cavità orale e inalano il fumo. Questa particolare forma di fumo è prevalente nel subcontinente indiano. Quando la sigaretta è trattenuta dai denti e dalle labbra, il sigillo fornito dalle labbra consente una più lenta inalazione dei fumi della sigaretta. Inoltre, l’umidità dal labbro all’estremità opposta della sigaretta può consentire il consumo della sigaretta per un periodo di tempo più lungo. Le ceneri di sigaretta vengono spesso ingerite nel processo. La temperatura intraorale può raggiungere i 120 gradi Celsius e i prodotti della combustione aumentano la frequenza delle lesioni all’interno del cavo orale rispetto al fumo convenzionale. Vi è una relativa scarsità di studi epidemiologici e controllati che valutano queste lesioni.
Nel 2020, il centro collaboratore dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) per il cancro orale, ha definito le lesioni palatali nei fumatori inversi (PLRS) come “macchie bianche e/o rosse che colpiscono il palato duro nei fumatori inversi, spesso colorate con nicotina”. Queste lesioni sono state descritte per la prima volta nello stato indiano dell’Andhra Pradesh negli anni ’70. Alcuni dei cambiamenti nella mucosa palatale hanno un potenziale maligno riconosciuto e la PLRS è classificata come un disturbo orale potenzialmente maligno (OPMD).
Eziopatogenesi
La mucosa palatale, se esposta continuamente a temperature elevate durante il fumo inverso, provoca danni termici. In combinazione con i prodotti della combustione, questo danno termico porta ad una maggiore frequenza delle lesioni palatali rispetto al fumo convenzionale. Le labbra agiscono come un sigillo che prolunga il tempo di contatto. Gli effetti cancerogeni del fumo di sigaretta sono ben riportati e sono stati descritti in tutta questa serie. Il danno termico insieme al contatto prolungato con molti degli agenti cancerogeni provoca i probabili cambiamenti nella mucosa palatale.
Epidemiologia
- Il fumo inverso è un’abitudine al fumo osservata in tutto il mondo, tuttavia vi è una netta mancanza di studi epidemiologici che valutino la distribuzione geografica.
- Il fumo inverso è più frequentemente osservato nei climi caldi e tropicali dei paesi in via di sviluppo, in paesi come Colombia, Venezuela, Panama e India.
- L’abitudine è stata osservata anche nelle regioni del mondo maggiormente sviluppate, ad esempio è nota per essere comune nell’isola italiana della Sardegna.
- In India, il fumo al contrario sembra essere un’abitudine tradizionale tra le donne anziane nello stato meridionale dell’Andhra Pradesh.
- Il tipo di sigaretta utilizzato in queste zone è spesso chiamato chutta. Una chutta è una preparazione grossolana di cheroot di varia lunghezza che può essere preparata dal consumatore o nelle fabbriche.
- Uno studio che ha indagato i fattori psicosociali associati al fumo inverso ha rilevato che l’abitudine è derivata o ereditata maternamente o da altre persone della famiglia o della cerchia sociale.
- Lo studio ha trovato una profonda eziologia psicologica in quanto non vi è alcun beneficio fisico apparente nel perpetuare l’abitudine.
Presentazione clinica
Bharat et al. ha separato i cambiamenti palatali indotti dal fumo inverso nel seguente.
- Iperpigmentazione, in cui si osserva una pigmentazione nera grigiastra diffusa o focale ben definita, a seguito dell’inizio dei melanociti. Tipicamente i margini sono irregolari, rispetto alla fisiologica pigmentazione razziale che si presenta come macule bruno scuro asintomatiche con bordi meno ben definiti.
- La depigmentazione, si presenta come aree pallide della mucosa orale, spesso circondate da aree di iperpigmentazione. Bharat et al hanno ipotizzato che i melanociti agiscano come un antiossidante che elimina i prodotti tossici prodotti dal tabacco durante la combustione. Il fumo inverso prolungato può privare questa barriera di difesa della melanina causando una riduzione della produzione di melanina. La depigmentazione può anche essere descritta come cheratosi palatale.
- Le escrescenze descrivono aree elevate di circa 1-3 mm con punti centrali che segnano gli orifizi della ghiandola salivare minore nella mucosa palatale. Questi rappresentano la reazione palatale iniziale nei fumatori inversi. Le escrescenze sono state spesso usate storicamente come sinonimo di nicotina palatini osservate nei fumatori convenzionali, tuttavia, hanno un potenziale maligno più elevato. Gli orifizi sono spesso indicati come ombelicazioni centrali.
- Lesioni potenzialmente maligne: queste aree sono clinicamente indistinguibili dalla leucoplachia e dall’eritroplachia. Queste condizioni sono state descritte nei capitoli di questa serie.
- Ulcerazione: rappresentano una reazione di tipo “ustione” della mucosa palatale da danno termico, queste ulcere sono spesso simili a crateri. L’ulcerazione può essere il risultato diretto di un danno termico, tuttavia può anche rappresentare un carcinoma franco.
Inoltre, sono state descritte lesioni multimorfiche con tutto quanto sopracitato, in cui tutte o alcune delle suddette alterazioni palatali coesistono in una singola lesione.
Diagnosi differenziale
Condizioni specifiche come il lichen planus orale, la candidosi orale e il lupus orale possono presentarsi con caratteristiche cliniche come quelle sopra elencate. Questi possono essere esclusi da un’attenta raccolta dell’anamnesi e da un’indagine su un’abitudine al fumo inversa. La candidosi orale può essere esclusa prelevando un tampone per la coltura e il paziente può avere anche altri fattori di rischio per la candidosi orale, come l’immunosoppressione coesistente. La differenziazione di leucoplachia ed eritroplachia è stata descritta altrove in questo strumento di e-learning.
Diagnosi
Un’attenta indagine sulle abitudini ricreative e una storia di fumo inverso di lunga data dovrebbe portare a un alto grado di sospetto clinico quando si osservano cambiamenti nella mucosa palatale. L’esame orale convenzionale con un’illuminazione adeguata dovrebbe essere sufficiente per rilevare i cambiamenti della mucosa orale palatale.
A causa del potenziale maligno della PLRS, la biopsia di queste lesioni è fondamentale e può mostrare diversi gradi di displasia o carcinoma. In particolare, le escrescenze mostrano istologicamente iperplasia dell’epitelio duttale.
Gestione
La gestione dipende dalla diagnosi istologica. Le lesioni con displasia da moderata a grave possono essere soggette a escissione chirurgica. Allo stesso modo, il carcinoma viene trattato mediante escissione chirurgica, con o senza dissezione del collo e radioterapia, a seconda delle dimensioni della lesione e della profondità dell’invasione. L’esatto tasso di trasformazione maligna di PLRS è sconosciuto a causa della mancanza di studi. Allo stesso modo, anche i tassi di recidiva dopo il trattamento sono sconosciuti. Van Der EB et al. ha concluso che il fumo di chutta inversa era uno dei principali determinanti del cancro del palato. Si presume una relazione dose-frequenza, tuttavia non può essere confermata a causa della scarsità di studi.
Sommario
Il fumo inverso è una rara e peculiare abitudine al fumo di tabacco che provoca una varietà di alterazioni della mucosa palatale, che possono variare dall’iperpigmentazione al carcinoma palatale schietto. A causa della mancanza di studi che valutino questa entità di malattia unica, ci sono molte domande senza risposta per quanto riguarda l’epidemiologia, la gestione e il tasso di trasformazione maligna.
Riferimenti e ulteriori letture
.
Dharmavaram, A. T., Nallakunta, R., Reddy, S. R., & Chennoju, S. K. (2016). Demystifying the Enigma of Smoking – An Observational Comparative Study on Tobacco Smoking. J Clin Diagn Res, 10(4), ZC94-99. https://doi.org/10.7860/JCDR/2016/16359.7677
Harini, G., Krishnam Raju, K. V., Raju, D. V., Chakravarthy, K. K., & Kavya, S. N. (2016). Psychosocial factors associated with reverse smoking: A qualitative research. J Int Soc Prev Community Dent, 6(6), 529-534. https://doi.org/10.4103/2231-0762.195521
Pindborg, J. J., Mehta, F. S., Gupta, P. C., Daftary, D. K., & Smith, C. J. (1971). Reverse smoking in Andhra Pradesh, India: a study of palatal lesions among 10,169 villagers. Br J Cancer, 25(1), 10-20. https://doi.org/10.1038/bjc.1971.2
van der Eb, M. M., Leyten, E. M., Gavarasana, S., Vandenbroucke, J. P., Kahn, P. M., & Cleton, F. J. (1993). Reverse smoking as a risk factor for palatal cancer: a cross-sectional study in rural Andhra Pradesh, India. Int J Cancer, 54(5), 754-758. https://doi.org/10.1002/ijc.2910540508
Warnakulasuriya, S., Kujan, O., Aguirre-Urizar, J. M., Bagan, J. V., González-Moles, M., Kerr, A. R., Lodi, G., Mello, F. W., Monteiro, L., Ogden, G. R., Sloan, P., & Johnson, N. W. (2020). Oral potentially malignant disorders: A consensus report from an international seminar on nomenclature and classification, convened by the WHO Collaborating Centre for Oral Cancer. Oral Dis. https://doi.org/10.1111/odi.13704
