Maladie du greffon contre l’hôte buccale
L’objectif de cet outil d’apprentissage en ligne est de présenter aux lecteurs des informations sur l’épidémiologie, les caractéristiques cliniques, le diagnostic et la prise en charge de la maladie du greffon contre l’hôte.
La maladie du greffon contre l’hôte (GVHD) est une affection immunologique qui se développe après une transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques (CSH). Elle est une cause majeure de morbidité et de mortalité sans rechute dans ce groupe de patients. L’incidence et la prévalence de la GVHD augmentent en raison de l’extension des indications cliniques du traitement par les CSH et de la prolongation de la survie et du suivi des patients. La GVHD est un indicateur du succès du traitement car, grâce à « l’effet du greffon contre la tumeur » (GVT), le risque de rechute de la tumeur maligne est plus faible. Par conséquent, il existe un équilibre entre le GVT et la GVHD chronique pour des résultats optimaux de la transplantation.
Épidemiologie
La GVHD se développe chez 40 à 60 % des patients après une transplantation allogénique de cellules souches hématopoïétiques (CSH). L’incidence est plus élevée chez les patients pédiatriques. Elle est une cause majeure de morbidité et est fatale chez environ 15 % des patients. La GVHD aiguë (aGVHD) et la GVHD chronique (cGVHD) peuvent toutes deux présenter des manifestations orales. L’incidence de la GVHD chronique varie de 25 à 80 %.
Les lésions buccales sont rarement observées dans la GVHD aiguë, et leur incidence est donc inconnue. Chez plus de 70 % des patients atteints de GVHD chronique, la cavité buccale est touchée.
Manifestation clinique
La GVHD est une maladie multisystémique avec une GVHD aiguë et une GVHD chronique. La GVHD aiguë peut être classée comme classique/typique (qui survient dans les 100 premiers jours après la HSCT) et tardive, récurrente ou persistante (si elle survient après cette période) qui peut être observée chez les patients sous traitement non myélo-ablatif. De même, la GVHD peut se manifester comme une GVHD classique (sans chevauchement mais avec certaines caractéristiques de la GVHD) ou comme un syndrome de chevauchement (avec des distinctions de GVHD aiguë et chronique en même temps, par exemple chez les patients qui reçoivent des perfusions de lymphocytes de donneurs).
» Maladie GVH aigue
GVH aigue
- La GVH aiguë touche principalement la peau, le foie et le tractus gastro-intestinal (GI).
- Les lésions cutanées sont souvent le premier signe visible de la maladie (14).
- La muqueuse buccale est rarement touchée dans le cas d’une GVH aigue et les lésions sont non spécifiques (15).
- Des lésions peuvent également être visibles sur la muqueuse buccale ou les lèvres, sous forme de gingivite, de mucosite, d’érythème ou d’ulcération.
- Dans le cas du syndrome de chevauchement, les lésions buccales peuvent se manifester par une évolution hyperkératosiques de type lichen plan.
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» GVH chronique
GVH chronique
- La GVHD chronique peut se manifester selon l’un des trois modèles suivants : 1) apparition de novo chez un patient qui n’avait pas de lésions antérieures de GVHD aigue ; 2) apparition quiescente après la disparition complète des lésions de GVHD aigue ; et 3) apparition progressive lorsque la GVH chronique suit immédiatement la GVHD aigue.
- La maladie peut toucher un ou plusieurs organes. La peau, les yeux, la cavité buccale, le tube digestif, le foie et les poumons font partie des sites les plus touchés.
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» Cavité Buccale
Cavité Buccale
Dans la cavité buccale, la maladie du GVH chronique peut être classée en maladie GVH chronique de la muqueuse buccale, maladie des glandes salivaires et maladie sclérotique.
- L’affection de la muqueuse buccale se présente sous la forme de stries blanches, d’érythèmes et d’ulcération, touchant le plus souvent la muqueuse buccale et le bord latéral de la langue (figure 1).
- Les lésions sont douloureuses et limitent la prise d’aliments et de boissons. Au niveau de la gencive, les lésions se manifestent par un érythème et une desquamation, avec ou sans présence de stries blanches (Figure 2).
- Les lésions gingivales sont également douloureuses et peuvent entraver l’hygiène buccale.
- La forme scléreuse de la GVH chronique, qui affecte la peau du visage et la cavité buccale, peut se manifester par une limitation de l’ouverture buccale, une perte d’élasticité des lèvres et une restriction des mouvements de la langue.
- Une fibrose sévère peut entraîner une diminution de la profondeur du vestibule et des atteintes parodontales qui détériorent considérablement la fonction orale. L’hygiène buccale et les soins dentaires peuvent être gravement compromis.
L’évaluation de la GVHD orale chronique est importante pour la pratique clinique et la recherche clinique.
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» Diagnostic
Diagnostic
- Le diagnostic de GVHD aiguë est établi sur la base des ATCD du patient et de l’examen clinique, avec une atteinte de la peau, du foie et du tractus gastro-intestinal dans les 100 premiers jours de la greffe de CSH et ne répondant pas aux critères diagnostiques de la GVHD chronique.
- Le diagnostic repose sur l’exclusion d’autres pathologies et sur la coexistence d’une GVHD aigue touchant d’autres organes (peau, foie, intestins) (15). Ces patients sont classés dans la catégorie de la GVHD aiguë classique.
- Certains patients peuvent développer des signes de GVHD aigue au-delà de 100 jours après la greffe de CSH sans signes diagnostiques de GVHD chronique. Ces patients sont classés dans la catégorie des GVHD aiguës persistantes, récurrentes ou tardives.
Les patients présentant au moins un signe distinctif de la GVHD chronique sans signes de GVHD aigue sont classés comme GVHD chronique classique. Les patients présentant à la fois des signes de GVH aigue et de GVH chronique sont classés dans le syndrome de chevauchement (23). La distinction diagnostique entre la GVH aigue et chronique est présentée dans la Figure 3.
Tableau: GVHD aigue et chronique
| GVHD aigüe | Chronique |
| Éruption cutanée Nausées et vomissements Perte d’appétit Diarrhée Hépatite cholestatique | Caractéristiques lichénoïdes typiques Érythème Ulcération Leucoplasie Bouche sèche Limitation de l’ouverture buccale |
| Classique: Survient dans les 100 jours | Classique : au moins une manifestation diagnostique / distinctive, sans restriction de temps. |
| Persistant / récurrent / aigu tardif : Au-delà de 100 jours | Le syndrome de chevauchement : Caractéristiques des formes aigu et chronique, sans restriction de temps |
- Si les lésions de la GVHD chronique orale ont une présentation lichénoïde typique, le diagnostic est établi cliniquement.
- Dans les cas se présentant sous forme d’érythème, d’ulcération ou de plaque blanche, en l’absence de stries blanches typiques, une biopsie est nécessaire pour établir le diagnostic et exclure d’autres pathologies.
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Diagnostic Differentiel
Le diagnostic différentiel de la GVH buccale peut inclure les infections virales et fongiques (généralement HSV, candidose), l’érythème polymorphe, le lichen plan, les réactions lichénoïdes et le lupus discoïde. Les résultats histopathologiques de la GVH chronique de la muqueuse orale comprennent une inflammation de type lichénoïde, une exocytose leucocytaire et une apoptose des kératinocytes. Les résultats histopathologiques de la GVH chronique des glandes salivaires montrent une infiltration lymphocytaire périductale intralobulaire (fréquemment observée avec une fibrose) et une exocytose de lymphocytes dans les canaux intralobulaires et les acini.
Prise en charge
L’objectif du traitement de la GVHD orale est de soulager les symptômes pour permettre une fonction orale intacte. Le traitement topique est le même pour la GVHD aiguë et chronique. En cas de GVHD chronique avec atteinte de la cavité buccale, le traitement topique est le traitement de choix. La thérapie topique peut être un adjuvant à la thérapie systémique. Le traitement de choix en tant que thérapie systémique comprend les corticostéroïdes avec ou sans l’utilisation de la cyclosporine.
» GVHD chronique buccale
GVH chronique buccale
- Le traitement de première intention des lésions de GVHD chronique de la muqueuse buccale comprend des corticostéroïdes topiques et des inhibiteurs de la calcineurine tels que le tacrolimus.
- Les corticostéroïdes topiques de puissance variable peuvent être appliqués sous forme de solutions, de gels, de crèmes ou de pommades plusieurs fois par jour. Les injections intralésionnelles de corticostéroïdes (par exemple, l’acétonide de triamcinolone) pour une ulcération localisée sont utiles pour les lésions persistantes résistant au traitement.
- Le tacrolimus topique peut être utilisé comme traitement d’appoint. La pommade au tacrolimus (disponible en 0,03 % et 0,1 %) est recommandée pour les lésions touchant les lèvres, tandis que la solution de tacrolimus est un meilleur choix pour les atteintes intrabuccales.
- Les douleurs buccales peuvent être contrôlées par des agents anesthésiques topiques, comme la lidocaïne visqueuse, ou par des analgésiques systémiques, notamment des opioïdes.
- Le maintien de l’hygiène buccale est difficile. Il faut conseiller aux patients d’utiliser des dentifrices à pH neutre et d’éviter l’arôme de menthe qui peut agir comme un irritant. Des brosses à dents ultra-souples sont recommandées en cas de lésions buccales douloureuses.
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» GVH chronique buccale sclérotique
GVH chronique buccale sclérotique
- Les transformations scléreuses ont tendance à être progressives et non réversibles.
- Il faut demander aux patients de faire des exercices quotidiens de physiothérapie pour améliorer la souplesse des tissus péribuccaux.
- Un traitement systémique de la GVH chronique peut être justifié, et dans certains cas, un traitement chirurgical peut être nécessaire.
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Complications
- Les patients développent fréquemment une candidose buccale en raison de la sécheresse de la bouche, de l’immunosuppression et de la prophylaxie antimicrobienne. Un traitement antifongique prophylactique doit être administré aux patients présentant des facteurs prédisposants. Dans les cas où une candidose buccale se développe, elle doit être traitée par un traitement antifongique systémique, généralement le fluconazole.
- Des infections récurrentes au HSV sont également possibles, souvent avec des présentations atypiques. Les antiviraux systémiques (acyclovir) sont le traitement de choix.
- Après une greffe de CSH, les patients ont un risque accru de développer un second cancer primaire. Le risque de cancer de la bouche chez les patients atteints de GVH chronique est 6 fois plus élevé que dans la population générale. Plus le temps écoulé depuis la transplantation est long, plus le risque d’apparition du cancer augmente. Le délai moyen de développement d’un cancer de la bouche après une greffe de CSH est de 6 à 8 ans. Les recommandations du NIH suggèrent que les patients bénéficient d’un dépistage deux fois par an. En cas de développement d’un cancer de la bouche, la durée du suivi doit être prolongée en raison du risque de récidive.
Résumé
La plupart des patients atteints de GVH chronique présentent des manifestations orales de la maladie. Le traitement est symptomatique et vise à préserver la fonction et à améliorer la qualité de vie. En raison du risque accru de développement de caries dentaires et du risque de cancer buccal, un suivi à long terme et un dépistage de la muqueuse buccale deux fois par an sont recommandés.
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