Histopatología

Esta sección pretende ser una introducción general al diagnóstico histopatológico de los trastornos orales potencialmente malignos (TOPMs) seleccionados para médicos, cirujanos y profesionales de la salud afines. Se anticipa que los aspectos clave discutidos en este capítulo brindarán a los clínicos una idea del proceso de diagnóstico histológico para contextualizar el papel del patólogo en el manejo multidisciplinario de los TOPMs. No pretende ser un texto completo y discutirá las características histológicas más comunes de los TOPMs, a saber, las lesiones liquenoides orales (LOL) y la displasia epitelial oral. Las características histológicas de otros TOPMs se tratan en otras secciones.

El diagnóstico histológico preciso depende del contexto, ya que hay varias características microscópicas superpuestas e inespecíficas. Algunas características microscópicas adquieren relevancia en ciertos contextos clínicos que, de lo contrario, podrían descartarse como incidentales. Antes de la evaluación microscópica, el patólogo requiere:

  1. Información demográfica detallada del paciente;
  2. La historia clínica y descripción de la lesión
  3. Hallazgos serológicos (si corresponde);
  4. Detalles de biopsias anteriores y, quizás lo más importante;
  5. Un diagnóstico diferencial clínico que incluya el grado de sospecha clínica de transformación maligna.

Esto destaca la importancia de una información clínica clara y completa en el formulario de solicitud del examen histopatológico que acompaña a la muestra. Por el contrario, los clínicos siempre deben considerar el informe histopatológico en su contexto clínico; el diagnóstico histológico debe complementar, no contradecir, la impresión clínica. La comunicación clara y abierta entre el clínico y los patólogos son la clave para el manejo adecuado.

Lesiones liquenoides orales (LLOs)

  • Un grupo diverso de afecciones inflamatorias orales que incluyen, entre otras, liquen plano oral (LPO), lesiones liquenoides orales por contacto, lesiones liquenoides orales inducidas por medicamentos, enfermedad de injerto contra huésped (GVHD), y el lupus eritematoso, que se agrupan por sus características histológicas compartidas .
  • Vistos individualmente en muchas condiciones diferentes, es la combinación de hiperqueratosis, degeneración de las células basales, cuerpos apoptóticos de Civatte, infiltrado inflamatorio subepitelial y exostosis de linfocitos que forman la base histológica de este grupo (Figura 1).
  • Los hallazgos adicionales pueden incluir alteración de la arquitectura de las crestas epiteliales (rete pegs), hialinización de la membrana basal e incontinencia pigmentaria.
  • Es la alteración en la capa de queratina, y no el tipo ni la cantidad, lo importante. La capa de queratina puede presentarse como orto- o para-queratina y la extensión puede variar dependiendo de la localización en la cavidad oral.
  • La licuefacción de las células basales conduce a un cambio escamoso basal (extensión aparente de la capa de células espinosas a la membrana basal).
  • El infiltrado inflamatorio suele estar dominado por linfocitos con muy pocas células plasmáticas, a menos que exista ulceración o infección por Cándida. Por lo general, es denso y en forma de banda con diversos grados de tropismo epitelial de linfocitos en las capas de células basales.
Histopatología
Figura 1: Microfotografía que muestra las características histológicas típicas compartidas entre las lesiones liquenoides orales, incluida la hiperqueratosis, la atrofia epitelial con degeneración de células basales y un infiltrado linfocítico denso en forma de banda a nivel de la lámina propia.
  • Se ha demostrado que el análisis de las diferencias histológicas entre las distintas LOLs no es significativo; sin embargo, a menudo se considera que algunas características favorecen un OLL específico.
  • Las lesiones orales liquenoides por contacto o inducidas por fmedicamentos pueden demostrar un infiltrado inflamatorio mixto más difuso con una mayor frecuencia de células plasmáticas. También se puede observar exocitosis de linfocitos que se extiende tanto hacia las capas suprabasales como hacia la lámina propia más profunda con demostración de inflamación perivascular y folículos linfoides.
  • La hiperplasia de las crestas epiteliales en forma de llama se asocia con el Lupus eritematoso, en ocasiones lo suficientemente extensa como para formar áreas de hiperplasia pseudoepiteliomatosa. El taponamiento profundo de queratina que se observa en las lesiones cutáneas del Lupus Eritematosos no está presente en las lesiones de la cavidad oral; sin embargo, puede haber una extensión hacia abajo de la queratina, lo que da la apariencia de queratinización de bajo nivel.
  • La enfermedad de injerto contra huésped (EICH) oral puede mostrar características histológicas idénticas al liquen plano oral. La única característica que se considera más sugestiva de (EICH) es que el infiltrado linfocítico no es tan intenso y, en muchos casos, se parece más a una apariencia de «quemado».
  • Dos criterios histológicos de exclusión para todas las lesiones liquenoides orales son la presencia de displasia así como la presencia de una arquitectura epitelial verrugosa.
  • La consideración de las LOLs como Trastornos orales potencialmente malignos han sido durante mucho tiempo un tema controvertido. La razón detrás de esto es que muchas lesiones displásicas muestran inflamación liquenoide concurrente y muchas lesiones liquenoides no pueden evaluarse con precisión para determinar la presencia de displasia, debido a la superposición de las alteraciones celulares en la capa basal con el infiltrado de linfocitos. Por ello, es fundamental considerar siempre la presencia de displasia en cualquier lesión liquenoide.
  • La inflamación liquenoide también es un hallazgo común en la displasia epitelial oral, en particular en aquellas que muestran una arquitectura verrugosa. Se ha sugerido que esto es probablemente en respuesta a la displasia dentro de estas lesiones en lugar de una verdadera asociación con una lesión liquenoide subyacente.
  • En un estudio realizado por McParland y Warnakulasuriya (2021) sobre 51 casos de leucoplasia verrugosa proliferativa, el 59 % había recibido un diagnóstico clínico inicial de LPO y el 43 % de las biopsias habían mostrado características liquenoides.

Aunque las LOLs comparten muchas características clinicopatológicas, son sus diferencias las que son extremadamente importantes en su diagnóstico y solo a través de la comprensión de la presentación clínica junto con hallazgos adicionales se puede hacer un diagnóstico correcto. La interpretación de la evaluación histológica nunca debe hacerse sin apreciar el contexto clínico completo.

Fibrosis Submucosa Oral (FSO)

  • El rasgo histológico característico de la fibrosis submucosa oral es la presencia de fibrosis densa con vascularización reducida de la lámina propia. Las lesiones tempranas pueden ser difíciles de diagnosticar antes de que la fibrosis sea marcada. Las tinciones especiales, como Van Gieson, pueden ayudar a visualizar la disposición paralela de las fibras de colágeno.
  • También se han descrito la hiperqueratosis y la atrofia epitelial como cambios epiteliales.
  • El infiltrado inflamatorio puede ser variable e incluso presentar un patrón inflamatorio liquenoide. Es importante que las biopsias se evalúen para detectar la presencia de displasia epitelial, que se observa hasta en el 15 % de los casos.

Displasia Epitelial Oral (DEO)

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la displacía epitelial oral (DEO) como «un espectro de cambios arquitectónicos y citológicos asociados con un mayor riesgo de progresión a carcinoma de células escamosas». Mientras que los TOPMs se atribuyen a presentaciones clínicas, la DEO se define histomorfológicamente. Por lo tanto, además de la identificación de características histológicas asociadas con trastornos particulares, el patólogo también considerará la presencia de displasia en cualquier muestra de biopsia de TOPM.

  • Los cambios arquitectónicos se refieren a una organización tisular desordenada, mientras que los cambios citológicos indican una anomalía celular individual (Tabla 1).
  • La OMS reconoce varias características de DEO, pero debe tenerse en cuenta que estas características siguen siendo subjetivas ya que no hay criterios de definición morfométricos acordados.
  • Además, cuando valorados de forma aislada, cada característica individual también puede estar presente en condiciones reactivas de la mucosa oral. Sin embargo, estas características sirven como criterios de diagnóstico y alertan patólogo que la lesión puede contener potencial de transformación maligna.
  • Además de las características detalladas en la Tabla 1, muchos autores también agregarían una morfología de la superficie verrugosa, alargamiento o adelgazamiento de las crestas epiteliales, apoptosis espontánea en ausencia de células inflamatorias intraepiteliales, orto o paraqueratosis con una delimitación lateral abrupta y un infiltrado linfocítico subepitelial que simula las LOLs.
  • Algunos grupos también utilizan el término «displasia diferenciada», es decir, la expansión del compartimento suprabasal por células grandes con abundante citoplasma eosinófilo y edema intercelular. Estas últimas características arquitectónicas se confunden con frecuencia con cambios hiperplásicos reactivos.
Alteraciones ArquitectónicasAlteraciones Citológicas
Estratificación irregularVariación anormal en el tamaño nuclear
Pérdida de polaridad de las células basalesVariación anormal en la forma nuclear
Crestas epiteliales bulbosasVariación anormal en el tamaño de las células
Aumento del número de mitosisVariación anormal en la forma de la célula
Queratinización prematura en una sola célulaAlteración de la relación núcleo-citoplasmática
Globos córneos dentro de las crestas epitelialesFiguras mitóticas atípicas
Pérdida de cohesión intracelularAumento del número y tamaño de los nucléolos.

Hipercromasia

Tabla 1. Criterios morfológicos de displasia epitelial oral modificados por la Organización Mundial de la Salud (OMS). La morfología de la superficie verrugosa, la división de las crestas epiteliales, la apoptosis espontánea, el patrón abruptamente delimitado de queratosis y la proliferación suprabasal voluminosa también son características cada vez más aceptadas.s.

Actualmente, hay una falta de evidencia que indique que cualquier característica individual debería tener una mayor importancia en la predicción de la transformación maligna. Además, parece haber una correlación relativamente pobre entre las aberraciones genéticas y los cambios morfológicos. Por lo tanto, al evaluar la displasia, en lugar de aplicar un enfoque algorítmico basado en puntos, los patólogos realizan una descripción general de los cambios epiteliales, teniendo en cuenta el subsitio intraoral y su presentación clínica.

  • Existe una correlación positiva entre la probabilidad y el tiempo de transformación maligna con grados crecientes de displasia. Sin embargo, los valores predictivos publicados de transformación maligna tienen amplios intervalos de confianza debido a la escasa reproducibilidad entre observadores, la heterogeneidad metodológica y los periodos de seguimiento variables.
  • Los valores predictivos pueden mejorarse utilizando análisis de ploidía y pérdida de heterocigosidad como complementos de la clasificación histológica, pero estos no están actualmente disponibles más allá de los centros altamente especializados o centros de investigación.
  • Debido a que la Displasia Epitelial Oral (DEO) es un espectro de cambios morfológicos, la clasificación histológica de la displasia es esencial para informar el manejo posterior de cualquier TOPM.
  • La mayoría de los centros utilizan un sistema de clasificación de tres niveles para la DEO de displasia leve, moderada y severa (Figura 2), siendo el carcinoma in situ sinónimo del último.
  • Este sistema está guiado en parte por el espesor epitelial en tercios afectados por cambios arquitectónicos y citológicos. Sin embargo, se debe enfatizar que la displasia leve, moderada y severa no equivale necesariamente a cambios limitados a los tercios basal, medio y superficial del epitelio, respectivamente. Por ejemplo, es posible que la displasia se clasifique como severa a pesar de que los cambios se limiten al tercio basal, lo que destaca cómo la clasificación es una evaluación global de los cambios morfológicos.
  • Sin embargo, dado que los puntos de corte entre cada grado están mal definidos, se agrava la dificultad de reproducibilidad interobservador .
  • Para superar esto, algunos autores abogan por un sistema de calificación binario (bajo y alto grado) y sugieren criterios de corte entre las calificaciones.
  • En el futuro, la reproducibilidad puede mejorarse mediante la incorporación de sistemas de inteligencia artificial.
  • En última instancia, el objetivo de cualquier sistema de calificación no es la reproducibilidad, sino informar el manejo clínico dentro de un contexto multidisciplinario.
  • La intención del patólogo al asignar un grado debe ser clara para el clínico, independientemente del sistema utilizado, lo que enfatiza aún más la necesidad de la buena comunicación interdisciplinar para el manejo efectivo de los TOPMs.
Figura 2: Ejemplos de A) displasia leve que demuestra hipercromasia y aumento focal de la relación núcleo-citoplasmática limitado a las capas basal y parabasal, B) displasia moderada marcada por un desorden de la  estratificación y maduración  que afectan la mitad del espesor epitelial, y C) displasia severa que presenta  alteraciones en la arquitectura y atipias celulares en todo el grosor del epitelio.
Figura 2: Ejemplos de A) displasia leve que demuestra hipercromasia y aumento focal de la relación núcleo-citoplasmática limitado a las capas basal y parabasal, B) displasia moderada marcada por un desorden de la estratificación y maduración que afectan la mitad del espesor epitelial, y C) displasia severa que presenta alteraciones en la arquitectura y atipias celulares en todo el grosor del epitelio.

Las lesiones hiperqueratósicas frecuentemente contienen infecciones concurrentes por Candida spp.. La respuesta epitelial reactiva (y por lo tanto reversible) a las hifas fúngicas da como resultado cambios fenotípicos que son indistinguibles de la displasia. En tales circunstancias, sería prudente considerar la clasificación histológica definitiva de la DEO después de la eliminación de la infección por cándida, la reevaluación clínica y/o la rebiopsia.

Displasia Epitelial Oral Asociada al Virus del Papiloma Humano (DEO VPH

  • Se sabe que un subconjunto de DEO está asociado con tipos de virus del papiloma humano (VPH) de alto riesgo, principalmente el VPH-16.
  • El virus induce cambios histomorfológicos en el epitelio conocidos como Cariorrexis, queratinocitos apoptóticos suprabasales aislados, formas mitóticas abortivas (cuerpos mitosoides) y células similares a coilocitos dentro de los estratos superficiales.
  • Estas características morfológicas por sí solas no son lo suficientemente específicas para confirmar una etiología ocasionada por el virus, lo que requiere pruebas para el VPH de alto riesgo transcripcionalmente activo.
  • La presencia del VPH de alto riesgo se puede demostrarse mediante una positividad fuerte y difusa para p16 (con frecuencia con una demarcación lateral nítida) seguida de hibridación in situ para el ADN o ARN viral.
  • La detección del VPH por PCR, en ausencia de cambios citopáticos virales, no es lo suficientemente específica para el diagnóstico de la displasia epitelial oral inducida por el VPH.
  • Se han publicado informes anecdóticos de progresión a carcinoma en la DEO inducida por el VPH en pequeñas series de casos, pero actualmente se desconocen las tasas generales de transformación maligna.
  • Dado que no existe un sistema de clasificación aceptado, por el momento la DEO inducida por el VPH debe clasificarse y manejarse clínicamente de acuerdo con los criterios convencionales.

Referencias y lecturas complementarias

Alberdi-Navarro, J., et al., Histopathological characterization of the oral lichenoid disease subtypes and the relation with the clinical data. Med Oral Patol Oral Cir Bucal, 2017. 22(3): p. e307-e313.

Arsenic, R. and M.O. Kurrer, Differentiated dysplasia is a frequent precursor or associated lesion in invasive squamous cell carcinoma of the oral cavity and pharynx. Virchows Arch, 2013. 462(6): p. 609-17.

Cai, X., et al., Oral submucous fibrosis: A clinicopathological study of 674 cases in China. J Oral Pathol Med, 2019. 48(4): p. 321-325.

Cheng, Y.S., et al., Diagnosis of oral lichen planus: a position paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Pathology. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2016. 122(3): p.

Davidova, L.A., et al., Lichenoid Characteristics in Premalignant Verrucous Lesions and Verrucous Carcinoma of the Oral Cavity. Head Neck Pathol, 2019. 13(4): p. 573-579.

de la Cour, C.D., et al., Human papillomavirus prevalence in oral potentially malignant disorders: Systematic review and meta-analysis. Oral Dis, 2021. 27(3): p. 431-438.

Fitzpatrick, S.G., et al., Histologic lichenoid features in oral dysplasia and squamous cell. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2014 Apr;117(4):511-20.

Fonseca-Silva, T., et al., Association between histopathological features of dysplasia in oral leukoplakia and loss of heterozygosity. Histopathology, 2016. 68(3): p. 456-60.

Iocca, O., et al., Potentially malignant disorders of the oral cavity and oral dysplasia: A systematic review and meta-analysis of malignant transformation rate by subtype. Head Neck, 2020. 42(3): p. 539-555.

Lu, R. and G. Zhou, Oral lichenoid lesions: Is it a single disease or a group of diseases? Oral Oncol, 2021. 117: p. 105188.

Khanal, S., et al., Histologic variation in high grade oral epithelial dysplasia when associated with high-risk human papillomavirus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2017. 123(5): p. 566-585.

Kujan, O., et al., Evaluation of a new binary system of grading oral epithelial dysplasia for prediction of malignant transformation. Oral Oncol, 2006. 42(10): p. 987-93.

Lerman, M.A., et al., HPV-16 in a distinct subset of oral epithelial dysplasia. Mod Pathol, 2017. 30(12): p. 1646-1654.

McCord, C., et al., Association of high-risk human papillomavirus infection with oral epithelial dysplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2013. 115(4): p. 541-9.

McParland, H. and S. Warnakulasuriya, Lichenoid morphology could be an early feature of oral proliferative verrucous leukoplakia. J Oral Pathol Med, 2021. 50(2): p. 229-235.

Mahmood, H., et al., Use of artificial intelligence in diagnosis of head and neck precancerous and cancerous lesions: A systematic review. Oral Oncol, 2020. 110: p. 104885.

Mehanna, H.M., et al., Treatment and follow-up of oral dysplasia – a systematic review and meta-analysis. Head Neck, 2009. 31(12): p. 1600-9.

Muller, S., Oral lichenoid lesions: distinguishing the benign from the deadly. Mod Pathol. 2017 Jan;30(s1):S54-S67.

Nankivell, P., et al., The binary oral dysplasia grading system: validity testing and suggested improvement. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol, 2013. 115(1): p. 87-94.

Nishat, R. and H. Kumar, Collagen fibers in oral submucous fibrosis – A polarizing microscopy study using two special stains. Indian J Pathol Microbiol, 2019. 62(4): p. 537-543.

Odell, E., et al., Oral epithelial dysplasia: recognition, grading and clinical significance. Oral Dis, 2021.

Odell, E.W., et al., Precursor Lesions for Squamous Carcinoma in the Upper Aerodigestive Tract, in Gnepp’s Diagnostic Surgical Pathology of the Head and Neck, D. Gnepp and B.J. A., Editors. 2020, Elsevier.

Odell, E.W., Aneuploidy and loss of heterozygosity as risk markers for malignant transformation in oral mucosa. Oral Dis. 2021 Nov;27(8):1993-2007.

Reibel, J., et al., Oral potentially malignant disorders and oral epithelial dysplasia, in WHO Classification of Head and Neck Tumours 4th edition, World Health Organisation Classification of Tumours, A.K. El Naggar, et al., Editors. 2017, IARC: Lyon, France.

Wils, L.J., et al., Incorporation of differentiated dysplasia improves prediction of oral leukoplakia at increased risk of malignant progression. Mod Pathol, 2020. 33(6): p. 1033-1040.

Woo, S.B., Oral Epithelial Dysplasia and Premalignancy. Head Neck Pathol, 2019. 13(3): p. 423-439.

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