Fibrosi sottomucosa orale

L’eziologia di OSFM è multifattoriale 

• Areca o noce di betel è il nome della noce derivante dalla pianta di Areca.
• Nello sviluppo dell’OSMF è stata notata una relazione dose-dipendente sia per la frequenza che per la durata della masticazione delle noci di betel. 
• La masticazione di areca, betel o paan è un’abitudine ricreativa comune nel subcontinente indiano e il suo consumo sta diventando sempre più comune nelle comunità occidentali a causa del flusso migratorio verso ovest.
• Alcune preparazioni a base di noce di Areca includono tabacco e altri noti agenti cancerogeni. La noce di Areca in sé è un cancerogeno riconosciuto, in quanto contiene alcuni tannini e alcaloidi che hanno citotossicità e genotossicità. L’idrossido di calcio, un altro ingrediente comune nelle preparazioni a base di noce di Areca, presenta elevate concentrazioni di arsenico. 
• Nella religione induista, la noce di Areca è ritenuta divina e viene consumata per il suo valore medicinale. È anche considerata un afrodisiaco, un agente che migliora l’igiene orale e riduce l’alitosi, uno stimolante salivare che migliora la digestione e, nel subcontinente indiano, si ritiene che abbia un effetto stabilizzante sul controllo glicemico nei pazienti con diabete. 
• L’arecolina, un sottoprodotto del metabolismo della noce di Areca, è un alcaloide che attraversa facilmente la barriera emato-encefalica ed è implicato nella dipendenza all’abitudine di masticare la noce di Areca. Gli effetti fisiologici che ne derivano sono spesso descritti come euforici; gli utilizzatori riportano anche una maggiore percezione e una migliore produttività. 
• L’abitudine di masticare le noci di Areca è stata implicata come fattore eziologico nello sviluppo dell’OSMF. L’Agenzia Internazionale per la Ricerca sul Cancro ha classificato la noce di Areca come un agente cancerogeno di Gruppo 1.

• Altri fattori eziologici segnalati includono un’abitudine preesistente all’uso di tabacco (senza fumo), carenze ematiche, anemia e malnutrizione. 
• Può anche esistere una predisposizione genetica, con associazione ad alcuni sottotipi e aplotipi HLA (A10/DR3).  
• La malnutrizione, l’anemia e le carenze ematiche sono associate all’atrofia della mucosa orale e al potenziale aumento di sintesi del collagene. 

L’abitudine di masticare le noci di Areca è il principale fattore di rischio eziologico nello sviluppo dell’OSMF, mentre i fattori sopra citati possono essere considerati come contributivi.

• L’OSMF è caratterizzato da un deposito anomalo di collagene. 
• Gli alcaloidi dell’areca, come l’arecolina, provocano la proliferazione dei fibroblasti. Anche gli aromi presenti nelle preparazioni a base di noce di areca, come i tannini, possono inibire l’attività della collagenasi. 
• La progressione della malattia è associata alla sostituzione del collagene di tipo 1, facilmente degradabile, con il collagene di tipo 3, più resistente. Si verifica anche un’inibizione della fagocitosi del collagene. 

• I campioni istopatologici presentano alcune caratteristiche dell’OSMF, come l’atrofia o l’assottigliamento dell’epitelio, l’ialinizzazione iuxta-epiteliale e il collagene con una densità variabile insieme a una lamina propria fibrosa e a fibrille di ancoraggio.

L’OSMF è diffuso prevalentemente nel subcontinente indiano e nel Sud-Est asiatico, tra cui India, Taiwan, Cina, Bangladesh, Malesia, Singapore, Thailandia e Sri Lanka.È stata segnalata anche in Sudafrica e in Arabia Saudita.L’OSMF è presente nelle popolazioni asiatiche degli Stati Uniti, del Regno Unito e dei paesi sviluppati e pertanto la patologia ha un peso sanitario globale. Il numero di casi globali nel 1996 è stato stimato a 2,5 milioni. La prevalenza in India è stata riportata fino al 30%. Il consumo di noce Areca a livello globale è stato segnalato intorno al 5-20%. I sintomi di OSMF tendono a svilupparsi nel quarto -quinto decennio di vita, ma sono stati segnalati undici casi anche in pazienti giovani. La malattia ha una preponderanza femminile per ragioni sconosciute.

• OSMF è stato clinicamente classificato da More (2012) in quattro fasi, che comprendono una fase eruttiva e una fibrotica. 
• La fase eruttiva può essere associata alla formazione di vescicole e sensazione di bruciore e disagio diffuso nella cavità orale. La consistenza della mucosa orale inizia a cambiare, perdendo la sua elasticità. Il pallore della mucosa progredisce fino a quando la mucosa inizia a sbiancarsi. Possono svilupparsi petecchie della mucosa, così come una pigmentazione melanotica della mucosa, l’ulcerazione della mucosa o presenza di aree eritematose. 
• Nella seconda fase, la fibrosi si verifica nelle vescicole e nelle ulcere durante la fase di guarigione. Si sviluppano delle bande fibrose palpabili, verticali e circolari nella mucosa buccale e/o nell’orofaringe con o senza stomatite. Bande più sottili possono essere presenti nelle fasi precedenti.
• Nella terza fase, le bande fibrose palpabili possono essere presenti in qualsiasi parte della cavità orale con o senza stomatite. Il quarto stadio comprende tutto ciò appena descritto con lo sviluppo di un disturbo potenzialmente maligno o di un franco carcinoma squamocellulare orale.
• Nelle fasi da due a quattro, sono inclusi effetti specifici come trisma, depigmentazione della gengiva, ugola atrofica e depapillazione della lingua. Si possono osservare anche cambiamenti nell’estetica facciale come l’affondamento delle guance non correlato all’età o allo stato nutrizionale. 
• Nei casi più gravi, possono svilupparsi deficit del linguaggio e dell’udito. OSMF ha un impatto significativo sulla qualità della vita nelle fasi successive. 
• More ha anche descritto una stadiazione funzionale di OSMF basata sull’apertura bocca interincisale; fase 1 (maggiore o uguale a 35 mm), fase 2 (tra 25 e 35 mm), fase 3 (tra 15 e 25mm) e fase 4 (inferiore a 15 mm).

• Nel 1956, Paymaster è stato il primo a segnalare il potenziale premaligno della fibrosi sottomucosa orale.
• Ci sono variazioni geografiche significative nei tassi di trasformazione maligni segnalati. Il tasso è generalmente più alto in India, rispetto ad altri paesi. 
• Una possibile spiegazione di questo è il modo in cui la noce Areca viene preparata con additivi aggiuntivi. Studi taiwanesi hanno scoperto che i prodotti del tabacco non sono generalmente utilizzati in combinazione a prodotti a base di noci Areca e questo potrebbe spiegare il basso tasso di trasformazione maligna in questa popolazione. 
• Il tasso di trasformazione maligna è stato stimato tra l’1 e il 9%.
• Un tasso di trasformazione maligna più alto è stato osservato nei soggetti con una leucoplachia orale concomitante.
• I carcinomi che generano dall’evoluzione maligna di una OSMF sono stati riferiti per essere sia meno che più aggressivi rispetto ai carcinomi formati da altre lesioni all’interno della cavità orale. 

Nelle fasi iniziali, OSMF può essere diagnosticato in modo errato. I pazienti che lamentano una sensazione di bruciore orale con atrofia delle mucose possono riceve diagnosi di disestesia orale, con o senza un fattore contributivo come una carenza ematinica (vitamina B12, folati) o l’anemia.

La sclerodermia è una condizione autoimmune che colpisce la pelle, gli organi interni e i vasi sanguigni. È caratterizzato da sclerosi diffusa della pelle e di altri tessuti connettivi. La sclerodermia può presentarsi con bande fibrose nella mucosa orale e trisma progressivo. I pazienti con sclerodermia avranno anche disturbi extraorali. L’imaging microvascolare e il test per la ricerca degli autoanticorpi contribuiscono a stabilire la diagnosi di sclerodermia.

L’amiloidosi è caratterizzata dalla deposizione nei tessuti delle proteine dell’amiloide (proteina fibrillare). L’amiloidosi sistemica può presentarsi con macroglossia o trisma progressivo. Un’attenta anamnesi, gli esami ematologici e una biopsia possono aiutare nel stabilire la diagnosi corretta.

Nelle sue fasi successive, OSMF può presentarsi come SCC orale franco, leucoplachia o eritroplachia.

• Un’attenta indagine sulle abitudini ricreative suggerirà fortemente una diagnosi di OSMF. Le biopsie incisionali sono necessarie poiché OSMF è una condizione potenzialmente maligna.
• L’analisi istopatologica è utile nella stadiazione clinica della malattia, in cui la distribuzione e il numero di fibroblasti, fibre di collagene, la presenza e il numero di cellule infiammatorie e vasi sanguigni sono correlati con la stadiazione della malattia. 
• Se durante la biopsia si verificano dei traumi, questi inducono un grado di fibrosi che può contribuire a peggiorare il trisma. 
• Determinati biomarcatori, quale ad esempio l’mRNA, possono influenzare la stadiazione della malattia e l’analisi genetica degli esemplari e possono predire la trasformazione maligna futura. 
• Ematossilina ed eosina è la colorazione più comunemente utilizzata nella diagnosi di OSMF.

I pazienti dovrebbero essere informati in merito all’ abitudine di masticare la noce di Areca, sul suo ruolo nell’eziopatogenesi della fibrosi orale sottomucosa e nel rischio di trasformazione maligna di tale disordine; inoltre, dovrebbero essere incoraggiati ad arrestare tale abitudine. OSMF rappresenta un fardello significativo nelle malattie globali e la prevenzione primaria è un obiettivo chiave nella strategia governativa dei paesi nel subcontinente indiano. Approcci come il divieto dei prodotti vegetali di Areca e dei loro preparati, nonché l’educazione sugli effetti nocivi della masticazione della noce di Areca hanno dimostrato di essere utili nella prevenzione primaria sia a livello individuale che di popolazione. OSMF presenta spesso ritardi diagnostici creando un dilemma gestazionale.

L’OSMF è una condizione cronica e progressiva che si traduce in fibrosi della mucosa orofaringea e, occasionalmente, dell’esofago superiore, a seguito di cambiamenti fisiologici indotti dalla masticazione della noce di Areca. La noce Areca e i suoi metaboliti sono cancerogeni e vari preparati a base di noce Areca includono altri agenti cancerogeni. Il tasso di trasformazione maligna varia geograficamente ed è stato calcato tra 1% e il 9%. Il tasso di trasformazione maligna è dose-dipendente e correlato con la durata e l’intensità dell’abitudine alla masticazione della noce di Areca e se usato in combinazione con il consumo di alcol e tabacco. Non esiste un protocollo di gestione universalmente accettato. 

A livello globale, la conoscenza della condizione tra la popolazione generale e gli operatori sanitari è bassa. Questo può contribuire alla presentazione tardiva di questi pazienti. Tutti gli operatori sanitari hanno un ruolo nella prevenzione primaria e nel riconoscimento della malattia.

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