Enfermedad Injerto Contra Huésped

Enfermedad Injerto Contra Huésped

Enfermedad Injerto contra Huésped Oral

El objetivo de esta herramienta de aprendizaje electrónico es presentar a los lectores información sobre la epidemiología, las características clínicas, el diagnóstico y el tratamiento de la Enfermedad Injerto Contra Huésped de la cavidad oral.

La Enfermedad Injerto Contra Huésped (EICH) es una afección inmunológica que se desarrolla después de un trasplante alogenico de células madre hematopoyéticas (TACMH). Es una causa importante de morbilidad y mortalidad sin recaídas en este grupo de pacientes. La incidencia y la prevalencia de la EICH están aumentando debido a la extensión de las indicaciones clínicas para el tratamiento con TACMH y la supervivencia y el seguimiento más prolongados de los pacientes. La EICH es un indicador del éxito del tratamiento porque, debido al efecto injerto contra tumor (EICT), existe un menor riesgo de recaída de la neoplasia. Por lo tanto, existe un equilibrio entre el EICT y la EICH crónica para obtener resultados de trasplante óptimos.

Epidemiología

La EICH se desarrolla en el 40-60 % de los pacientes después de un trasplante alogénico de células madre hematopoyéticas (TACMH). La incidencia es mayor en pacientes pediátricos. Es una causa importante de morbilidad y es mortal en aproximadamente el 15% de los pacientes. Tanto la EICH aguda (EICHa) como la crónica (EICHc) pueden tener manifestaciones orales. La incidencia de EICHc varía del 25 al 80%.

Rara vez se observan lesiones orales en la EICHa y, por lo tanto, se desconoce su incidencia. En más del 70 % de los pacientes con EICHc, la cavidad oral se ve afectada.

Presentación clínica

La EICH es una enfermedad multisistémica con síntomas agudos y crónicos. La EICH aguda se puede clasificar como clásica (la que ocurre en los primeros 100 días después del TCMH) y tardía, recurrente o persistente (si ocurre después de este período) y se puede observar en pacientes que no están en régimen de acondicionamiento mieloablativo. Asimismo, la EICHc también puede manifestarse como EICHc clásica (sin solapamiento pero con algunas características de la EICHa) o como un síndrome de solapamiento (con características de EICH aguda y crónica al mismo tiempo, por ejemplo, en pacientes que reciben infusiones de linfocitos de donantes).

» Enfermedad Injerto Contra Huésped Aguda

Enfermedad Injerto Contra Huésped Aguda

  • La EICH aguda afecta principalmente a la piel, el hígado y el tracto gastrointestinal.
  • Las lesiones cutáneas suelen ser el signo visible más temprano de la enfermedad (14).
  • La mucosa oral rara vez está involucrada en la EICH aguda y las lesiones son inespecíficas (15).
  • Las lesiones también pueden ser visibles en la mucosa oral o en los labios, como gingivitis, mucositis, eritema o ulceración.
  • En el caso del síndrome de solapamiento, las lesiones orales pueden verse como cambios hiperqueratósicos similares al liquen plano.

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» Enfermedad Injerto Contra Huésped Crónica

Enfermedad Injerto Contra Huésped Crónica

  • La EICH crónica puede manifestarse como uno de estos tres modelos: 1) inicio «de novo» en un paciente que no tenía lesiones previas de EICH aguda; 2) inicio en «reposo» después de que las lesiones de EICH aguda se hayan resuelto por completo; y 3) aparición «progresiva» cuando la EICH crónica sigue inmediatamente a ls EICH aguda.
  • La enfermedad puede afectar uno o varios órganos. La piel, los ojos, la cavidad oral, el tracto gastrointestinal, el hígado y los pulmones se encuentran entre las localizaciones más frecuentemente afectadas.

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» Cavidad Oral

Cavidad Oral

En la cavidad oral, la EICH crónica se puede clasificar como EICH crónica de la mucosa oral, enfermedad de las glándulas salivales y enfermedad esclerótica.

  • La enfermedad de la mucosa oral se presenta con estrías blancas, eritema y úlceras, afectando con mayor frecuencia la mucosa bucal y la el borde lateral de la lengua (Figura 1).
  • Las lesiones son dolorosas y limitan la ingesta de alimentos sólidos y líquidos. Las lesiones se manifiestan com eritema y descamación, con o sin presencia de estrías blancas (Figura 2).
  • Las lesiones gingivales también son dolorosas y pueden dificultar la higiene bucal.
Figura 1. Lesión ulcerada que afecta la mucosa yugal en un paciente con EICH crónica
Figura 1. Lesión ulcerada que afecta la mucosa yugal en un paciente con EICH crónica
Figura 2. Compromiso gingival que se presenta con eritema y estrías en un paciente con EICH crónica
Figura 2. Compromiso gingival que se presenta con eritema y estrías en un paciente con EICH crónica
  • Cuando la forma esclerótica de la EICH crónica afecta la piel de la cara y la cavidad oral, puede manifestarse con restricción de la apertura de la boca, pérdida de elasticidad de los labios y restricción de los movimientos de la lengua.
  • La fibrosis severa puede resultar en la pérdida de profundidad del vestíbulo que deterioran en gran medida la función oral. La higiene oral y los tratamientos odontológicos pueden verse gravemente comprometidos.

La evaluación de la EICH crónica oral es importante para la práctica y la investigación clínica.

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» Diagnóstico

Diagnóstico

  • El diagnóstico de EICH aguda se establece en base a la anamnesis y el examen clínico con afectación de la piel, el hígado y el tracto gastrointestinal dentro de los primeros 100 días del TCMH y que no cumplan los criterios diagnósticos para la EICHc.
  • El diagnóstico se basa en la exclusión de otras condiciones y la coexistencia de la EICH aguda en otros órganos (piel, hígado, intestinos) (15). Estos casos se clasifican como EICH aguda clásica.
  • Algunos pacientes pueden desarrollar signos de EICH aguda más allá de los 100 días del TCMH sin signos diagnóstico de EICH crónica. Estos pacientes se clasifican como EICH aguda persistente, recurrente o tardía.

Los pacientes con al menos un signo distintivo de EICH crónica sin signos de EICH aguda se clasifican como EICHc clásica. Los pacientes con signos tanto de EICH aguda como de EICH crónica se clasifican como síndrome de solapamiento (23). La distinción diagnóstica entre EICHa y EICHc se presenta en la Figura 3.

Tabla: EICH aguda y Crónica  

EICH Aguda
EICH Crónica
Erupción cutánea, náuseas, vómitos, pérdida del apetito, diarrea, Hepatitis colestásicaCaracterísticas liquenoides típicas, eritema ulceración, leucoplasia, boca seca, limitación apertura bucal
EICHa Clásica: Ocurre dentro de los 100 primeros días tras el TCMHEICHa Clásica: al menos una manifestación diagnóstica/distintiva, sin restricción de tiempo
EICHa Persistente/Recurrente/tardío: más de 100 días tras el TCMHSíndrome de solapamiento: características de EICH aguda y crónica, sin restricción de tiempo
  • Si las lesiones de EICH crónica oral tienen una presentación liquenoide típica, el diagnóstico se establece clínicamente.
  • En los casos que se presentan como eritema, ulceración o placa blanca, con ausencia de las típicas estrías blancas, se necesita una biopsia para establecer el diagnóstico y excluir otras afecciones.

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Diagnóstico Diferencial

El diagnóstico diferencial de la EICH oral puede incluir infecciones virales y fúngicas (generalmente Virus del Herpes Simple y candidiasis), eritema multiforme, liquen plano, lesiones liquenoides y lupus discoide. Los hallazgos histopatológicos de la EICHc de la mucosa oral incluyen inflamación liquenoide de la interfaz, exocitosis de leucocitos y apoptosis de queratinocitos. Los hallazgos histopatológicos de la EICHc de las glándulas salivales demuestran infiltración linfocítica periductal intralobular (con frecuencia observada con con fibrosis) y exocitosis de linfocitos en conductos intralobularess y ácinos.

Manejo

El objetivo del tratamiento de la EICH de la cavidad oral es aliviar los síntomas para permitir la función oral. El tratamiento tópico es el mismo para la EICH aguda y crónica. En los casos de EICHc con afectación de la cavidad oral, la terapia tópica es el tratamiento de elección. La terapia tópica puede ser un complemento de la terapia sistémica. El tratamiento de elección como terapia sistémica incluye corticoides con o sin el uso de ciclosporina.

» EICHc de la mucosa

EICHc oral

  • El tratamiento de primera línea de las lesiones de EICHc en la mucosa oral incluye corticosteroides tópicos e inhibidores de la calcineurina como el tacrolimus.
  • Los corticosteroides tópicos de potencia variable se pueden aplicar como soluciones, geles, cremas o pomadas varias veces al día. Las inyecciones intralesionales de corticosteroides (ej., acetónido de triamcinolona) para la úlceras localizadas son útiles para las lesiones resistentes a las otras modalidades de tratamiento.
  • El tacrolimus tópico se puede usar como terapia adicional. La pomada de tacrolimus (disponible al 0,03 % y al 0,1 %) se recomienda para las lesiones que afectan a los labios, mientras que la solución de tacrolimus es una mejor opción para las lesiones intraorales.
  • El dolor oral se puede controlar con agentes anestésicos tópicos como la lidocaína viscosa o analgésicos sistémicos, incluidos los opioides.
  • El mantenimiento de una buena higiene bucal es difícil. Se debe aconsejar a los pacientes que utilicen dentífricos de pH neutro y que eviten el sabor a menta, que puede actuar como irritante. Se recomiendan cepillos de dientes ultrasuaves en caso de lesiones orales dolorosas.

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» EICHc oral esclerótica

EICHc oral esclerótica

  • Los cambios escleróticos tienden a ser progresivos y no reversibles.
  • Se debe instruir a los pacientes para que realicen ejercicios de fisioterapia diariamente para mejorar la flexibilidad de los tejidos periorales.
  • El tratamiento sistémico de la EICHc puede estar justificado y, en algunos casos, puede ser necesario un tratamiento quirúrgico.

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Complicaciones

  • Los pacientes desarrollan con frecuencia candidiasis oral debido a la boca seca, inmunosupresión y profilaxis antimicrobiana. La terapia antifúngica profiláctica debe administrarse a pacientes con factores predisponentes. En los casos en que se desarrolle candidiasis oral, se debe tratar con terapia antifúngica sistémica, generalmente fluconazol.
  • Las infecciones recurrentes por Virus del Herpes Simple también son posibles, con frecuencia con presentaciones atípicas. Los antivirales sistémicos (aciclovir) son el tratamiento de elección.
  • Después del TACMH, los pacientes tienen un mayor riesgo de un segundo cáncer primario. El riesgo de cáncer oral en pacientes con EICHc es 6 veces mayor en comparación con la población general. Cuanto más tiempo transcurre desde el trasplante, aumenta el riesgo de aparición de cáncer. El tiempo promedio para el desarrollo del cáncer oral después del TCMH es de 6 a 8 años. Las recomendaciones del National Institute of Health (NIH) sugieren que los pacientes se sometan a exámenes de detección dos veces al año. En casos de desarrollo de cáncer oral, el tiempo de seguimiento debe prolongarse debido al riesgo de recurrencia.

Resumen

La mayoría de los pacientes con EICHc presentan manifestaciones orales de la enfermedad. El tratamiento es sintomático y está dirigido a preservar la función y mejorar la calidad de vida. Debido al mayor riesgo de desarrollo de caries dental y riesgo de cáncer oral, se recomienda el seguimiento a largo plazo y la exploración de la mucosa oral dos veces al año.

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