Diskoidni lupus eritematosuz

• Prevalencija DLE-a kreće se od 9-70 slučajeva na 100 000 stanovnika.
• Učestalost DLE-a je 3-5 puta veća u azijskim i crnim etničkim skupinama u usporedbi s bijelim etničkim skupinama
• Pretežno pogađa žene s omjerom žene naspram muškaraci od 3:1.
• Najšešće se razvija u osoba između 20 i 40 godina.
• Oralne lezije su prisutne u 20% pacijenata s DLE-om.
• Pojava oralnih lezija DLE-a bez kožnih lezija je rijetka i prijavljena u 10% slučajeva.

• Najčešća prezentacija kroničnog kožnog lupusa je DLE koji se može pojaviti kao lokalizirani tip (80%) s lezijama na licu, ušima i tjemenu.
• Diseminirani DLE (20% slučajeva) predstavlja lezije iznad i ispod vrata i povezan je s povećanim rizikom od progresije u sustavni eritematozni lupus

Kožne lezije:

• Kožne lezije DLE-a prisutne su na suncu izloženim područjima lica i vrata s prstenastim eritemom i folikularnom hiperkeratozom. Opisan je karakterističan plak iznad malarnog područja lica i mosta nosa u obliku leptira.
• Kožne lezije mogu biti udružene sa svrbežom i simptomima žarenja.
• Kako lezije kože napreduju, dolazi do središnje atrofije, ožiljaka, telangiektazija i hipopigmentacije. Također se javlja i nepovratna ožiljna alopecija na tjemenu.

Orale lezija:

• Oralne lezije javljaju se u otprilike 20% slučajeva i obično zahvaćaju usne, tvrdo nepce i obraznu sluznicu.
• Oralne lezije DLE-a karakteriziraju prisutnost središnjeg eritema ili ulceracije okružene hiperkeratotičnim papulama ili zrakastim strijama, te periferne telangiektazije (Slike 1 i 2). Izgled “saća” javlja se kod dugotrajnih lezija.
• Lezije sluznice mogu se pojaviti bez zahvaćanja kože ili prije razvoja kožnih lezija. Lezije na usnama mogu se proširiti i zahvatiti susjednu kožu, brišeći granicu vermiliona.
• Također može biti prisutan deskvamativni gingivitis koji zahvaća gingivu gornje i/ili donje čeljusti.
• Uz cijeljenje, erozivne lezije mogu ostaviti post upalnu pigmentaciju.
• Najčešći simptomi DLE-a uključuju osjećaj peckanja, fotoosjetljivost, suhoću, osjetljivost i bol, ali lezije mogu biti asimptomatske.

• Pacijenti s DLE-om imaju povišeni rizik za karcinom, uključujući ne-melanomski karcinom kože i oralni karcinom, u usporedbi s općom populacijom.
• Svjetska zdravstvena organizacija kategorizirala je DLE kao oralni potencijalno zloćudni poremećaj iako je maligna transformacija rijetka
• Češće se maligna transformacija događa u lezijama DLE-a lokaliziranim na vermilionu usne, pri čemu je češće zahvaćena donja usna.
• Dugotrajno izlaganje ultraljubičastom svjetlu, kronični ožiljci, HPV infekcija i dugotrajna imunosupresivna terapija mogu biti predisponirajući čimbenici za razvoj PCC-a. Prosječno trajanje od početka DLE-a do razvoja karcinoma usne kraće je u usporedbi s karcinomima koji potječu od lezija DLE-a na drugim mjestima (10-13 godina u odnosu na 19-26 godina).
• Karcinomi povezani s DLE-om agresivniji su i imaju veći metastatski potencijal (10-25%), stope recidiva (27-29%) i smrtnost (19,4%) u usporedbi s karcinomima koji nisu povezani s DLE-om (20%, 0,5-6% i 1). %, odnosno)

Diferencijalna dijagnoza oralnih lezija DLE-a uključuje oralni lichen planus (OLP), lihenoidne reakcije, oralnu leukoplakiju i aktinični heilitis (kada je zahvaćena donja usna).

U slučaju OLP-a, lezije su raširenije i simetričnije raspoređene, a retikularni uzorak je izraženiji za razliku od oralnih lezija DLE-a.

Lihenoidne reakcije prisutne u obliku bijelih strija na mjestima u izravnom kontaktu s amalgamskom restauracijom. Nakon uklanjanja restauracije, lezija se poboljšava ili povlači.

Oralna leukoplakija ne pokazuje radijalni uzorak hiperkeratotičnih strija i ne prezentira se sa središnjom atrofijom.

Aktinični heilitis obično uključuje donju usnu s krastama i bez stvaranja strija.

• Dijagnoza DLE-a može biti izazovna u svjetlu sličnosti s histopatologijom oralnog lihen planusa.
• Histološki nalazi oralnog DLE-a uključuju hiperkeratozu s keratotičnim čepovima, atrofiju zubaca pile, hidropičnu degeneraciju sloja bazalnih stanica, upalu sluznice s površinskim ili dubokim perivaskularnim limfocitnim infiltratom, edem u lamini propriji i PAS pozitivno zadebljanje stijenki krvnih žila (sl. 3).

• Direktna imunofluorescencija (DIF) može biti od pomoći za daljnju analizu. Lezije DLE-a pokazuju linearno ili granularno taloženje IgM, IgG i komplementa 3 (C3) u zoni bazalne membrane – ‘lupus traka” (slika 4).
• Za razliku od DLE-a, naslage fibrinogena mogu se naći u 90-100% pacijenata s OLP-om duž bazalne membrane. Zbog izrazite razlike u nalazima DIF-a između DLE-a i oralnog lihen planusa, mnogi autori vjeruju da bi DIF trebao biti dio dijagnostičkog standarda kada se sumnja na njega.

• U bolesnika s DLE-om mogu se otkriti serološke i hematološke abnormalnosti. U nekim slučajevima može biti povišena brzina sedimentacije eritrocita. Približno 20% pacijenata ima pozitivna antinuklearna antitijela (ANA), a do 20% ima SS-A autoantitijela. Anti-Sm autoantitijela, koja se obično viđaju kod sistemskog eritematoznog lupusa, mogu se pojaviti u 5-20% bolesnika s DLE-om.

• Bolesnike treba upozoriti na mogućnost napredovanja u sustavnu bolest. Rizik progresije iz DLE-a u SLE iznosi 16,7% unutar 3 godine od postavljanja dijagnoze i 17% unutar 8 godina od postavljanja dijagnoze. Preventivne mjere uključuju izbjegavanje izlaganja UV zračenju i prestanak pušenja.
• Postoje dokazi o primjeni topikalne fluocinonidne kreme, sustavnog hidroksiklorokina i acitretina u bolesnika s DLE-om koji utječu na kožu, dokazi za liječenje oralnog DLE-a su rijetki.

Lokalizirane oralne lezije:

• Lokalno liječenje je prva linija. Lokalni kortikosteroidi (triamcinolon acetonid, betametazon valerat, klobetasol diproprionat, hidrokortizon, fluocinolon acetonid) su glavni princip liječenja.
• Također se mogu koristiti kalcineurinski inhibitori (takrolimus, pimekrolimus).
• Za pojedinačne lezije su korisne intralezijske injekcije kortikosteroida (triamcinolon acetonid)

Tvrdokorne lezije i proširena bolest

• Često je potrebna sustavna terapija, npr. antimalarici (hidroksiklorokin, klorokin i kinakrin) sami ili u kombinaciji sa sustavnim kortikosteroidima koriste se kao sustavni lijekovi prve linije.
• U težim slučajevima, immunomodulators (dapson, thalidomid, lenalidomid) i/ili oral retinoidi (acitretin, isotretinoin, alitretinoin) i/ili imunosupresivi (metotreksat, azatioprin, ciklofodfamid, mikofenolat mofetil, mikofenolat natrij, ciklosporin) se mogu koristiti. 
• Biološki agensi (rituksimab, belimumab) se koriste u najtežim slučajevima.

Bolesnike s DLE-om potrebno je pratiti u redovitim intervalima. Odgovor na terapiju razlikuje se za svakog pacijenta i varira od nekoliko tjedana do mjeseci. Svakog bolesnika treba liječiti od slučaja do slučaja u svrhu kontrole simptoma i nadzora moguće maligne transformacije.

Warnakulasurya S. Clinical features and presentation of oral potentially malignant disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2018;125:582–90.

Stannard JN, Kahlenberg JN. Cutaneous lupus erythematosus: updates on pathogenesis and associations with systemic lupus. Curr Opin Rheumatol. 2016;28(5): 453–9.

Grönhagen CM, Fored CM, Granath F, Nyberg F. Cutaneous lupus erythematosus and the association with systemic lupus erythematosus: a population-based cohort of 1088 patients in Sweden. Br J Dermatol. 2011;164(6):1335-41.

Blake SC, Daniel BS. Cutaneous lupus erythematosus: A review of the literature. Int J Womens Dermatol. 2019;5(5):320-9.

Szczęch J, Samotij D, Werth DP, Reich A. Trigger factors of cutaneous lupus erythematosus: a review of current literature. Lupus. 2017;26(8):791-807.

Izmirly PM, Buyon JP, Belmont HM, Sahl S, Wan I, Salmon JE et al. Population-based prevalence and incidence estimates of primary discoid lupus erythematosus from the Manhattan Lupus Surveillance Program. Lupus Sci Med. 2019;6(1):e000344.

Jarukitsopa S, Hoganson DDD, Crowson CS, Sokumbi O, Davis MD, Michet CJ et al. Epidemiology of Systemic Lupus Erythematosus and Cutaneous Lupus in a Predominantly White Population in the United States. Arthritis Care Res. 2015; 67(6): 817–28.

Drenkard C, Parker S, Aspey LD, Gordon C, Helmick CG, Bao G, Sam Lim S. Racial disparities in the incidence of primary chronic cutaneous lupus erythematosus in the southeastern US: the Georgia lupus registry. Arthritis Care Res. 2019; 71:95–103.

Nico MMS, Apparecida M, Vileila C, Rivitti EA, Lourenco SV. Oral lesions in lupus erythematosus: correlation with cutaneous lesions. Eur J Dermatol 2008;18(4):376-81.

Menzies S, O’Shea F, Galvin S, Wynne B. Oral manifestations of lupus. Ir J Med Sci. 2018; 187:91–3. 

Ranginwala AM, Chalishazar MM, Panja P, Buddhdev KP, Kale HM. Oral discoid lupus erythematosus: A study of twenty-one cases. J Oral Maxillofac Pathol. 2012;16(3): 368–73.

Lallas A, Apalla Z, Lefaki I, et al. Dermoscopy of discoid lupus erythematosus. Br J Dermatol 2013;168: 284–8.

McDaniel B, Sukumaran S,Tanner LS. Discoid Lupus Erythematosus. NCBI Bookshelf. A service of the National Library of Medicine, National Institutes of Health. StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan-.

Shafer WG, Hine MK, Levy BM. A textbook of oral pathology. 7th ed. Philadelphia: W B Saunders;1999. p. 8992. 

Kranti K, Seshan H, Juliet J. Discoid lupus erythematosus involving gingiva. J Indian Soc Periodontol. 2012;16(1): 126–8.

Grönhagen CM, Fored CM, Granath F, Nyberg F. Increased risk of cancer among 3663 patients with cutaneous lupus erythematosus: A Swedish nationwide cohort study. Br J Dermatol 2012; 166: 1053–1059. 

de Berker D, Dissaneyeka M, Burge S. The sequelae of chronic cutaneous lupus erythematosus. Lupus 1992;1:181-6.

Warnakulasuriya S, Johnson NW, van der Waal I. Nomenclature and classification of potentially malignant disorders of the oral mucosa. J Oral Pathol Med. 2007;36:575-580.

Arvanitidou IE, Nikitakis NG, Georgaki M, Papadogeorgakis N, Tzioufas A, Sklavounou A. Multiple primary squamous cell carcinomas of the lower lip and tongue arising in discoid lupus erythematosus: a case report. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2018;125:e22-e30.

Fernandes MS, Girisha BS, Viswanathan N, Sripathi H and Noronha TM. Discoid lupus erythematosus with squamous cell carcinoma: a case report and review of the literature in Indian patients. Lupus. 2015; 24: 1562–6. 

Sherman RN, Lee CW, Flynn KJ. Cutaneous squamous cell carcinoma in black patients with chronic discoid lupus erythematosus. Int J Dermatol 1993; 32: 677–679.

Liu W, Shen ZY, Wang LJ, et al. Malignant potential of oral and labial chronic discoid lupus erythematosus: A clinicopathological study of 87 cases. Histopathology 2011; 59: 292–298.

Tao J, Zhang X, Guo N, et al. Squamous cell carcinoma complicating discoid lupus erythematosus in Chinese patients: Review of the literature, 1964–2010. J Am Dermatol 2012; 66: 695–696.

Makita E, Akasaka E, Sakuraba Y, Korekawa A, Aizu T, Kaneko T et al. Squamous cell carcinoma on the lip arising from discoid lupus erythematosus: a case report and review of Japanese patients. Eur J Dermatol. 2016;26(4):395-6.

Naik V, Prakash S. Oral Discoid Lupus Erythematosus: A Case Effectively Managed and Differentiated with other Overlapping Diseases. Indian J Dent Adv 2018;9(4): 221-5.

Del Barrio‐Díaz P, Reyes‐Vivanco C, Cifuentes‐Mutinelli M, Manríquez J, Vera‐Kellet C. Association between oral lesions and disease activity in lupus erythematosus. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(2):349-356.

Martins da Costa Marques ER, Silva R, Hsieh R. Oral Mucosal Manifestation of Lupus Erythematosus: A Short Review. DOBCR. doi: 10.31487/j.DOBCR.2020.02.09

Bhushan R, Agarwal S, Chander R, Agarwal K. Direct Immunofluorescence Study in Discoid Lupus Erythematosus. World Journal of Pathology 2017; 9:56-60. 

Biazar C. Sigges J. Patsinakidis N. Ruland V. Amler S. Bonsmann G. Kuhn A. Cutaneous lupus erythematosus: first multicenter database analysis of 1002 patients from the European Society of Cutaneous Lupus Erythematosus (EUSCLE).Autoimmun Rev.  2013; 12(3):444-454.

Wieczorek I.T., Propert K.J., Okawa J, Werth V.P. Systemic symptoms in the progression of cutaneous to systemic lupus erythematosus. JAMA Dermatol.  2014; 150(3):291-6.

Jessop S, Whitelaw DA, Grainge MJ, Jayasekera P. Drugs for discoid lupus erythematosus. Cochrane Database Syst Rev. 2017;5(5):CD002954.

Okon LG, Werth VP. Cutaneous lupus erythematosus: diagnosis and treatment. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2013;27: 391-404.